cnas-al05-2009实验室生物安全认可申请书.doc.docx

CNAS—AL05

实验室生物安全认可申请书

ApplicationforLaboratoryBio-safetyAccreditation

实验室名称：

申请日期：年月日

中国合格评定国家认可委员会

二〇〇九年六月

填表须知

1.

2

3

4

A4

5

实验室声明

1.

2.

3.

4.

5.

CNAS

CNAS

CNAS

CNAS

/

年月日

)

)

CNAS-AL05：2009

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实验室认可申请书

一、实验室概况(本栏须以中英文填写)

名称：

：

地址：

电话()：传真()：邮政编码()：

网址()：电子信箱()：

负责人：职务：电话()：

：：

联系人：职务：电话()：

：：

实验室所在具有法人资格的机构名称(如不同于实验室名称)：

：、

法定代表人：职务：电话()：

：：

二、申请类型

□初次评审

四级实验室适用：

□设计文件评审；□安装后关键设备评审；

□实验室试运行评审；□管理体系及运行评审.

□复评审(原证书号：

□变更(原证书号：

□其它(请说明)：

有效期：至

有效期：至

)

2009年06月22日发布

2009年07月01日实施

CNAS-AL05：2009

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三、认可依据

□实验室生物安全认可准则

□其他(请注明)

四、实验室基本信息

实验室生物安全级别：

□BSL-1

□ABSL-1

□BSL-2

□ABSL-2

□BSL-3

□ABSL-3

□BSL-4

□ABSL-4

三级和四级生物安全实验室还要在以下四种情况作出选择：

□符合实验室生物安全认可准则(CNAS-CL05:2009)中条款4.4.1规定的实验室

□符合实验室生物安全认可准则(CNAS-CL05:2009)中条款4.4.2规定的实验室

□符合实验室生物安全认可准则(CNAS-CL05:2009)中条款4.4.3规定的实验室

□符合实验室生物安全认可准则(CNAS-CL05:2009)中条款4.4.4规定的实验室

实验室设施特点：

□固定的□离开固定设施的现场□临时的□可移动的

实验室人员设施：

实验室始建于员名，技术人员

其它

年，占地面积名，生物安全柜

平方米，现有工作人员名，其中管理人

台；高压灭菌器台；污水处理装置套；

实验室从事领域为：

实验室所从事工作的简要描述：

2009年06月22日发布

2009年07月01日实施

CNAS-AL05：2009

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五、申请书附表仅填写与申请认可有关的内容

附表

附表

附表

附表

附表

附表

附表

：申请认可实验室的安全负责人

：申请认可实验室的工作范围及实验室防护级别中英文

：申请认可实验室的安全负责人备案表

：实验室人员一览表

：实验室仪器设备防护设备配置表

：安全管理体系手册与实验室生物安全认可准则对照表

：变更申请表

注：四级生物安全实验室在第阶段提交附表；其它附表在第阶段提交。

六、随本申请书提交的文件资料

一至三级生物安全实验室申请需提交：

、实验室背景资料；

、实验室操作的生物因子及其危害程度分级一览表(中文学名和国际通用学名)

、风险评估报告；

、实验室的平面设计方案、设施设备及必要的参数，技术论证报告和实验室建设

的背景资料；

、实验室安全管理体系文件；

、申请单位的法律地位证明文件；

、实验室自查报告和对认可准则的符合性声明等。

一二级实验室还应提供：

8、向设区的市级人民政府卫生主管部门或者兽医主管部门备案的证明；三级实验室还应提供：

9、符合国家生物安全实验室体系规划有关审批手续的证明；

10、国务院科技主管部门审查同意文件(适用时)；

11、符合国家生物安全实验室建筑技术规范的证明；

12、依照《病原微生物实验室生物安全环境管理办法》(国家环境保护总局令第