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冠心病随访表
OJVJPL
用法
随访医生签名
随访日期
1门诊2家庭3电话4其他
1规律2间断3不服药
次/日
mg/次
分钟/次
（支/天）
（两/天）
（次/周）
cm
Kg
kg/m2
cm
支/天
两/天
次/周
分钟/次
cm
Kg
kg/m2
/mmHg
mmol/L
年月日
年月日
1稳定型心绞痛2不稳定型心绞痛3急性心肌梗死4陈旧性心肌梗死5猝死型6其他不确定类型
1无2外科手术治疗3介入治疗4起搏器
1限盐2减少吸烟量或戒烟3减少饮酒量或戒酒4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动7放松精神8心理指导
u/L
次/日
次/日
身高
体重
BMI：
腰围：
血压值
空腹血糖
高密度脂蛋白
低密度脂蛋白
甘油三脂
胆固醇
心电图检查结果
心电图运动负荷试验结果
心脏彩超检查结果
冠状动脉造影结果
心肌酶学检查结果u/L
吸烟情况
饮酒情况
运动频率
每次持续时间（分钟/次）
药物名称1
药物名称2
服药依从性
特殊治疗
非药物治疗措施
此次随访分类
本次随访建议
下次随访时间
随访方式
冠心病类型
目前症状
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
/mmHg
mmHg
mmol/L
冠心病患者随访记录表
辅助检查
生活方式指导
摄盐情况
g/天
体征
用药情况
1无症状2胸痛3胸闷4心悸5肩、背等部位放射性疼痛6上腹痛7心动过速或过缓8其它
姓名：性别：住址：电话：
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