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目录CONTENTS第一篇基本信息与主诉第三篇体格检查与辅助检查第四篇诊断与护理措施第五篇健康宣教第六篇知识链接第二篇入院情况与病史PARTONE基本信息与主诉蔡诸顶68246013男61岁2017-11-21离退休姓名病案号床号性别年龄入院时间职业基本信息与主诉主诉直肠癌术后癫痫发作6年PARTTWO入院情况与病史PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：现病史入院前2年(2016年8月)因“咳嗽、咳痰3月余，加重伴气喘1周”就诊我院，查胸部CT平扫+增强：1、左侧胸腔积液引流术后，左侧气胸（肺压缩约35%），左肺炎性并左侧胸腔少量积液。2、左侧胸膜下散在小结节灶。3、胆囊小结石同前。病理基因检测：ALK-V（D5F3）阴性。头颅MR1、右额叶皮层下散在异常强化灶，考虑转移瘤可能，请结合临床。2、双侧放射冠区及半卵圆中心多发脱髓鞘。3、副鼻窦炎。病理细胞学：（胸水+沉渣包埋）见腺癌细胞。病理组织学：（胸膜）转移性腺癌，结合病史及免疫组化，符合肺腺癌来源。病理基因检测：EGFR基因L858R突变型。全身骨显像：左第10,11后肋、第3-4腰椎、骶椎局部骨代谢活跃”，考虑：肺恶性肿瘤（Ⅳ期），予以长期口服“特罗凯”治疗至今。规律复诊，肺部占位稳定。2018年9月6日就诊我院复查胸部CT平扫：与2018-07-13CT比较，1、左下肺斜裂区结节样灶伴周围斜裂粘连增厚，较前略大，左胸腔积液较前增多，请结合临床病理并随访。”为进一步诊治，拟“肺恶性肿瘤”收治入院。自发病以来，精神、睡眠、食欲尚可，大小便如常，体重未见明显减轻。

既往史个人史既往体健，发现糖尿病10年，平素口服“二甲双胍1片3次/日，消渴丸5片3次/日”，自行停药1月，未监测血糖变化。

发现高血压病5年，未规律服药，未监测血压。。否认冠心病，否认肝炎，否认结核病。否认有伤寒、痢疾等传染病病史。无手术史，无输血史，未发现。预防接种史不详。出生并生长于原籍。居住条件一般，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射性物质及毒物接触史，吸烟30年，60支/天，戒烟1周，无饮酒史，否认冶游史。PARTTHREE体格检查与辅助检查PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：体格检查与辅助检查体格检查:T:36.5℃P：104次/分R：20次/分BP:158/95mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，慢性面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味。皮肤粘膜色泽较暗，未见黄染、出血点，头枕部见多发斑丘疹，双下肢皮肤见黑色素沉着斑，未见肝掌、蜘蛛痣。皮肤温、湿度正常，弹性正常。耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝的浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道及鼻腔未见异常分泌物，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，颈动脉无异常搏动，颈静脉未见怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊呈左侧肺呈浊音（提示肺炎），听诊呼吸规整，左肺呼吸音消失，未闻及干湿性啰音。体格检查：心前区无隆起，心尖搏动正常，触诊心尖搏动正常，叩诊心界无扩大。听诊心率104次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无异常周围血管征。腹部视诊外形正常，未见胃、肠型及异常蠕动波。腹壁静脉无曲张，触诊腹肌软，无压痛，反跳痛。未扪及包块。肝肋下及剑突下未触及。Murphy征阴性。脾未触及。各输尿管压痛点无压痛。叩诊肝浊音界存在，肝上界于右锁骨中线第V肋间，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，肠鸣音3-5次/分。外生殖器及肛门外观未见异常，双下肢无浮肿，脊柱及四肢关节无畸形。神经系统检查：四肢肌力、肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射对称存在，巴氏征、查多克征等病理征未引出。体格检查与辅助检查2016年08月。病理基因检测：ALK-V（D5F3）阴性。头颅MR1、