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儿童胸痛鉴别诊断

引起儿童及青少年非创伤性胸痛的原因

常见情况

占儿童胸痛的94～99%左右

肌肉骨骼疾病：肌肉拉伤、肋软骨炎、滑动肋综合症、心前区捕捉（Texidor刺痛）、纤维肌痛、漏斗胸、鸡胸、惊恐障碍、焦虑、抑郁、过度换气综合征、疑病症。

呼吸系统疾病：肺炎和哮喘（可危及生命）、伴有肌肉劳损甚至肋骨骨折的慢性咳嗽、自发性纵隔积气。

胃肠道疾病：胃食管反流病、药物诱导性食管炎、食管异物、食管痉挛和失弛缓症、胃炎、消化道溃疡、肠易激综合征、胆囊炎、胰腺炎。

乳房：男性乳房发育、乳腺炎、纤维囊性病、乳房初发育或妊娠相关的压痛。

特发性（21%-45%）：在经全面评估后未发现明显病因，从而诊断为特发性胸痛。

危及生命的情况

这些原因占儿童胸痛的1～6%左右

心脏问题：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、冠状动脉异常（如川崎病、冠状动脉异常）、心包炎、心肌炎、扩张型心肌病、快速性心律失常、主动脉瘤或夹层。

其他胸部疾病：气道异物、自发性气胸、肺栓塞、肺动脉高压、急性胸部综合征、肿瘤（乳房、胸壁、肺腔或纵隔）、食管破裂(Boerhaave综合征)、脊髓受压（肿瘤、椎体塌陷、硬膜外脓肿）。

其他情况

Tietze综合征、胸膜痛、带状疱疹。

还有学者将儿童胸痛的病因分为器质性疾病及非器质性疾病。器质性疾病包括心血管系统、呼吸系统、消化系统、骨骼肌相关疾病（漏斗胸）等。非器质性疾病包括：骨骼肌相关疾病（流行性肌痛，包括胸膜痛及胸肌痛）、滑动肋综合征、心理方面原因。

儿童胸痛多有非器质性原因引起，但对主诉胸痛的患儿，还是需要首先除外器质性疾病。

儿童胸痛评估5步法

第一步

对患儿进行详细的询问病史及系统的体格检查。

①现病史：胸痛发作时间，胸痛发作频率；每次疼痛持续时间；胸痛部位（需用手指指出）；胸痛是否放射至颈部、上肢、背部或上腹部?胸痛是否与运动相关?使疼痛加重因素，例如深呼吸；疼痛缓解方法；胸痛是否与饮食相关；胸痛伴随症状，如多汗、头晕、胸闷、憋气、恶心、心悸等；近期是否有发热相关病史；是否有不正确的用力史；是否有外伤史。

②家族史：心脏病史，例如瓣膜相关疾病，心肌病和心律失常等；不明原因猝死，尤其在运动中；消化道溃疡性疾病；马凡综合征。

③社会史：生活方式；家庭中是否有慢性疼痛患者；家庭中近期是否有胸痛或心脏病发作患者；家庭压力；学校学习相关压力。

第二步

如患儿存在以下情况，需行心电图及超声心动图检查。

①病史方面：心悸，运动相关的晕厥；睡眠中因胸痛惊醒；因胸痛不能站立；胸痛放射至肩部、上肢及颈部；呼吸困难或端坐呼吸；

②既往史：存在系统性疾病，如系统性红斑狼疮；血栓形成倾向；严重贫血；川崎病；

③家族史：猝死或存在＜50岁的二尖瓣反流患者；严重家族性高脂血症；肺动脉高压；

④体格检查方面：发绀；呼吸急促；呼吸费力；心动过缓或异常心动过速；心脏杂音；末梢血管搏动减弱或股动脉搏动减弱。

第三步

如患儿近期存在发热相关病史或心电图提示胸导ST段改变或T波改变，则完善心肌酶谱检查；如患儿疼痛与饮食相关，且家庭中存在HP感染患者，则进一步完善HP检查，必要时完善24hPH监测；如患儿近期存在外伤史或不正确的用力史，则进一步完善胸片检查。

第四步

如患儿不存在第二步中描述的情况，或存在第二步中描述的情况，但第三步中完善检查均正常，考虑非器质性疾病可能性大，可建议观察、改变异常生活方式、缓解压力并进行随访。

第五步

如患儿相关检查异常，进一步诊断并给予相关治疗，如患儿存在胸痛、胸闷、长出气及乏力等多种症状，发病前1～3周内有上呼吸道或胃肠道病毒感染史。相关检查发现心电图异常、心肌酶谱、心肌损伤标志物升高，心脏超声有心脏扩大等改变，应考虑心肌炎，需给予营养心肌治疗。

需注意：

1、需评估生命体征、早期识别急危重症患者，给予积极诊治；

2、大多数胸痛为非器质性胸痛，不需特殊治疗，通过改善生活习惯，避免剧烈运动，注意休息，减轻压力，在后期随访中大多数胸痛可缓解。