出血性疾病课件.ppt

出血性疾病道县人民医院欧国辉1.-2019/11/12

出血与止血人体血管受到损伤时，血液可自血管外流或渗出。此时，机体将通过一系列生理性反应使出血停止，即止血。因先天性或遗传性及获得性因素导致血管、血小板、凝血、抗凝及纤维蛋白溶解等止血机制的缺陷或异常而引起的以自发性或轻度损伤后过度出血为特征的疾病，称为出血性疾病。2.-2019/11/12

正常止血机制1.血管因素血管收缩是人体对出血最早的生理性反应。当血管受损时，局部血管发生收缩导致管腔变窄、破损伤口缩小或闭合。血管收缩通过神经反射及多种介质调控完成。2.血小板因素血管受损时，血小板通过黏附、聚集及释放反应参与止血过程：①血小板膜糖蛋白Ib(GPIb)作为受体，使血小板黏附于受损内皮下的胶原纤维，形成血小板血栓，机械性修复受损血管；②血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物（GPIIb/Ⅲa),通过纤维蛋白原互相连接而致血小板聚集；③聚集后的血小板活化，分泌或释放一系列活性物质，如血栓烷A2(TXA2)羟色胺（5-HT)等。3.凝血因素血管内皮损伤，启动外源及内源性凝血途径，经过一系列酶解反应形成纤维蛋白血栓。血栓填塞于血管损伤部位，使出血停止。3.-2019/11/12

凝血机制血液凝固是无活性的凝血因子被有序地、逐级放大地激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的过程，凝血的最终产物是血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白。是“瀑布学说”的一系列酶促反应。目前已知凝血因子直接参与人体凝血过程的凝血因子10多个，如下表：凝血因子同义名合成部位凝血因子同义名合成部位Ⅰ纤维蛋白原肝、巨核细胞Ⅸ血浆凝血活酶成分(PTC)肝Ⅱ凝血酶原肝ⅩStuart-Prowe因子肝Ⅲ组织因子，组织凝血活酶组织、内皮细胞、单核细胞Ⅺ血浆凝血活酶前质（PTA)肝Ⅳ钙离子Ⅻ接触因子，Hageman因子肝Ⅴ易变因子（前加速素）肝ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子肝、巨核细胞Ⅶ稳定因子（前转变素）肝PK激肽放酶原（前激肽释放酶）肝Ⅷ抗血友病球蛋白(AHG)肝、脾、巨核细胞HMWK高分子量激肽原肝4.-2019/11/12

凝血的过程凝血过程依其启动环节不同分为两种途径:外源性（以血液与TF接触为起点，也称TF途径）内源性（以FXII激活为起点）在活化的因子X(FXa)之后直至纤维蛋白形成是共同通路。1.凝血活酶生成2.凝血酶生成3.纤维蛋白生成5.-2019/11/12

凝血过程的图解(1)外源性凝血途径：血管损伤时，内皮细胞表达TF（组织因子）并释入血流。TF与Ⅶ在Ca2+存在的条件下，形成TF/FⅦ或TF/ⅦFa复合物，这两种复合物均可激活因子X(FX)(2)内源性凝血途径：血管损伤时，内皮完整性破坏，内皮下胶原暴露，Ⅻ与带负电荷的胶原接触而激活，转变为活化的因子Ⅻ(FⅫa)。FⅫa激活因子Ⅺ。在Ca2+存在的条件下，活化的因子FⅪa激活FⅨ。活化的Ⅸ因子在Ca2+等的参与下形成复合物，激活FX。上述两种途径激活FX后，凝血过程即进入共同途径。在Ca2+存在的条件下，FXa、因子V与磷脂形成复合物，此即凝血活酶。血浆中无活性的凝血酶原在凝血活酶的作用下，转变为蛋白分解活性极强的凝血酶。在凝血酶作用下，纤维蛋白原依次裂解，形成纤维蛋白单体，单体自动聚合，形成不稳定性纤维蛋白，再经活化的因子XIII的作用下，形成稳定性交联纤维蛋白。6.-2019/11/12

抗凝与纤维蛋白溶解机制除凝血系统外，人体还存在完善的抗凝及纤溶系统。体内凝血与抗凝、纤维蛋白形成与纤溶维持着动态平衡，以保持血流的通畅。7.-2019/11/12

(一）抗凝系统的组成及作用1.抗凝血酶（AT)AT是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的75%。AT生成于肝及血管内皮细胞，主要功能是灭活FXa及凝血酶，对其他丝氨酸蛋白酶如FIXa、FXIa、FXIa亦有一定灭活作用，其抗凝活性与肝素密切相关。2.蛋白C系统蛋白C系统由蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、血栓调节蛋白（TM)等组成。PC、PS为维生素K依赖性因子，在肝内合成。TM则主要存在于血管内皮细胞表面，是内皮细胞表面的凝血酶受体。凝血酶与TM以1:1形成复合物，裂解PC,形成活化的PC(APC),APC以PS为辅助因子，通过灭活FV及FVII而发挥抗凝作用。3.组织因子途径抑制物（TFPI)为一种对热稳定的糖蛋白。内皮细胞可能是其主要生成部位。TFPI的抗凝机制为：①直接对抗FXa;②在Ca存在的条件下，有抗TF/FVla复合物的作用。4.肝素为硫酸黏多糖类物质，主要由肺或肠黏膜肥大细胞合成，抗凝作用主要表现为抗FXa及凝血酶。作用与AT密切相关：肝素与AT结合，致AT构型变化，活性中心暴