2024广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程---申请表 .pdfVIP

2024广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程申请表--第1页

附件1

基本医疗保险门诊特定病种服务资格

申请书

经办机构名称：

我单位定点医疗机构名称，（定点医疗机构代码：地

址：），现按照政策规定及相关要求，提

交《基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表》（见附件1）

及相关资料，申请开展相应门诊特定病种服务资格，并承担一

切相应的法律责任。

附件：1.基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表

2.医疗机构执业许可证正、副复印件（军队所属医疗

机构应提供主管部门的相关文件）

3.（地级以上市医疗保障行政部门规定的材料）

（申请单位盖章）

年月日

（联系人：，联系电话：）

1

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附件1

基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表

申请单位（盖章）：

申请资格

序号病种名称诊断

治疗

（待遇认定）

1高血压病□□

2糖尿病□□

3冠心病□□

4慢性心功能不全□□

5脑血管疾病后遗症□□

6帕金森病□□

7癫痫□□

8支气管哮喘□□

9慢性阻塞性肺疾病□□