急性脑梗死的治疗.ppt

第二阶段（6h内随机、双盲、安慰剂对照、多中心）：完成511例，三组分别为150万uUK155例，100万Uuk162例，安慰剂148例，三组的病情具备可比性。结果如下：、神经功能缺损积分的改善溶栓组与安慰剂组比较7天P=0.03（有显著差异），90天3h150万100万uP＜0.056h仅150万uP＜0.05150万u与100万u比较无显著差异3h内溶栓效果明显好于3-6h。90天完全恢复（0-1）150万u47.10%100万u43.83%安慰剂37.84%死亡45例症状性脑出血6例150万u4例（2.58%）100万u2例（1.58%）安慰剂0例其他大块脑梗死17例出血性梗死30例150万u14例100万u9例安慰剂7例全身出血重度1例轻度56例（11.0%）国内动脉介入溶栓情况国家《九.五》溶栓动脉组，在第一阶段开放试验中完成80例，治疗窗为3小时内，尿激酶用量75万u，再通率84%，症状性脑出血7%，死亡率4%。第二阶段的经验提示：尿激酶剂量150万u组、100万u组均有效。150万u组优于100万u组。开放试验中50万u组效果不明显（病例数少）,但个人的经验是在选择好病例的基础上，只用50万u。这样保险，而且相当一部分病人有效。病例选择年龄在65岁以下，身体条件较好,无重要器官功能障碍的脑血栓形成。注意，心源性脑梗塞不做溶栓治疗。与TIA的鉴别TIA一词1975年被正式采用，现已提出异议。按原来的定义是神经系症状不超过24小时自然缓解，不留任何体征。学者们大量的统计证明颈内动脉TIA的持续时间中位数是14分钟，椎-基动脉系为8分钟。一旦症状持续超过1小时，24小时内缓解仅为14%。1小时内不能完全缓解3小时内仍未迅速改善的，24小时缓解率为2%。如果按TIA原来的概念，等上24小时，则延误宝贵的溶栓时间。学者们提出1小时界定TIA。发病1小时仍未缓解，即为脑梗死，应做溶栓治疗。基于上述，学者们提出新的命名：无梗死灶的局限性脑缺血发作（focalischemicattackswithoutinfarction，FIAWI），替代TIA。时间窗90分钟（90分钟内能开始治疗），超过90分钟尽量不做。诱发出血有意识障碍，或CT已显示低密度改变或见到脑沟减少脑回变平提示有脑水肿（可能大块脑梗死），血压高于180mmhg，，年龄≧70岁（我们的经验，体质瘦弱的老年人溶栓易出血），心原性脑梗等上述情况均不做溶栓治疗。必须签定知情同意书（而且至少两名权威家属签字）。二、急性脑梗死早期抗凝治疗上世纪40-50年代，应用传统肝素抗凝治疗脑血栓，因出血副作用大而终止。近年由于抗血小板集聚药和新型抗凝剂的出现，抗凝治疗已在临床开展。目前，抗凝治疗尚有争议，以下意见供参考。抗凝治疗是临床的迫切需要反复发作的TIA病人，随时都有发生脑梗死的可能。TIA的三种归1宿中最危险的是继发大块脑梗死（TIA的另两种归宿是TIA自然停止和T2IA反复发作但不形成血栓），特别是颈动脉分叉部有动脉硬化大斑块的3病人（二维dopple可以发现），在未做动脉内膜切出术时必须进行抗凝4治疗。更为遗憾的是轻、中型脑梗死病人，入院时走入病房，几天后变5成全瘫，原因就是没做抗凝治疗。早期溶栓治疗中，已开始用抗凝剂防6止再梗死。这些临床实际说明，抗凝治疗势在必行。7分子肝素[抗凝机理]低分子肝素是普通肝素经化学和酶学解聚成分子量3000-7000D的葡聚糖，平均5000D。低分子肝素与血浆和细胞表面蛋白质结合力不强，生物利用度高达90%，故仅做皮下注射。半衰期长于普通肝素，具有延迟性抗血栓功能，皮下注射后2-6小时抗凝作用最强。抗凝作用是与AT-Ⅲ高度亲合，其结合物抑制凝血酶Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa的合成，主要作用环节在Ⅹa的失活，起抗凝作用。此外，还能促进t-PA和PG的释放，故用于血栓的治疗。低分子肝素治疗剂量不影响凝血指标ATPP改变，常规凝血指标检查不能监测低分子肝素的临床应用，作为临床研究可监测低分子肝素浓度、抗Xa活性、凝血酶原片段、D-二聚体等。低分子肝素的临床应用禁忌症：脑出血，大面积脑梗死，有意识障碍的病人。年龄大体质弱、肝肾功能障碍者。心源性脑栓塞，血小板8万，血压200/100mmhg。适应症：频发TIA，进展性卒中，急性脑梗死的预防再梗死治疗。此外，用于肾衰透析的抗凝，治疗DIC，肾衰的高凝状态，不稳定性心绞痛。在治疗急性脑梗死方面已有多篇报道。