婴幼儿心脏手术后监护特点.ppt

心律及心率前负荷后负荷心肌收缩力畸形矫正不满意影响CO的因素低心排的临床表现低血压BP低于术前的20%CVP进行性↑尿量↓＜0.5-1ml/h/kg连续2h尿量是LCOS病人最敏感的指标HR↑烦躁不安（用镇静剂效果不佳）周围循环差：皮肤湿冷，呈鸡皮样或花斑样改变，指端凉、苍白、发绀，周围动脉搏动弱；中心温度与末梢温差＞4℃则提示预后不良CI↓代酸（用碱性药物难以纠正）LCOS的治疗早发现早诊断早治疗调整前负荷，补足血容量减轻后负荷调整心率，纠正心律失常增强心肌收缩力LCOS的治疗保持满意的前负荷及时补足血容量是防治LCOS主要措施，尤其术后早期一般情况下CVP8-12cmH2O即可维持满意的CO特殊的手术需维持较高的CVP以保证适宜的CO术后1-2小时内，根据理想的动脉压、充足的尿量，制定出术后早期应维持CVP、LAP值，并根据引流液及尿量的多少，摸索出每小时静脉补液量。要在术后早期针对不同患儿综合考虑，找出合适的标准表现为少尿或无尿，心率快，手足冷，掌心发白，CVP低，BP低，要及时查找原因，及时处理前负荷不足表现为肝大、精神差、浅静脉充盈扩张、CVP高，要加强强心、利尿治疗。前负荷过重严重血容量不足时，可采取间断冲击补血法快速输血：每次3-5ml/kg，每间隔5分钟后可重复此剂量快速输血1次，直至血压回升补液成分HCT小于35%时，输全血或红细胞HCT在35%-40%时，输全血或血浆HCT大于40%时，输蛋白或血浆注意把胶体渗透压（COP）维持在正常范围（18-25mmHg)LCOS的治疗降低后负荷对因处理缺氧、疼痛、低温、酸中毒等使后负荷↑血管扩张剂利其丁、硝普钠、口服药磷酸二酯酶抑制剂（米力农、氨力农）+中等以下剂量的多巴胺，增加CO而不增快心率对术后BP过高的患儿可应用血管扩张剂临床常用硝普钠、硝酸甘油用微量泵静脉输入在补足血容量的基础上应用用药时密切观察血压变化，不宜应用时间过长，防止氰化物中毒LCOS的治疗调整心率，纠正心律失常心动过速发热、疼痛、心功能低下、药物反应心动过缓低温、窦房结功能不良、药物影响（洋地黄类）心律失常抗心律失常麻醉药物的影响手术创伤缺氧血容量不足电解质紊乱、酸碱平衡失调均可导致心律失常严重的心律失常可影响心排血量甚至危及生命抗心律失常及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别要保持正常的血钾水平充分供氧，避免心肌缺氧窦性心动过速时及时对症处理，一般不用B受体阻滞剂对各种心动过缓性心律失常要主要严密观察，HR低于70次/分，可应用阿托品或异丙肾。药物治疗无效时，及时应用人工心脏起搏器。LCOS的治疗增加心肌收缩力术后早期出现低心排表现，基本除外低血容量及心包压塞等机械性因素所致外，应尽早应用增加心肌收缩力的药物常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、付肾素、异丙肾上腺素等常用剂量呼吸系统管理妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅经鼻气管插管较易固定，易于保持口腔清洁，可保留2周左右牢固固定气管插管，避免脱出或移位，每小时核实一次插管在门齿的长度，班班测量，严格交接插管在口腔外侧不宜太长，避免因折曲发生窒息和增加四腔量。约束四肢，防止自行拔管（烦躁病儿）气管内吸引按操作程序进行二人操作吸引前后给纯氧辅助呼吸2分钟吸痰管必须小于气管插管内径的1/2，吸引时间小于10秒如果痰液粘稠，可注入生理盐水稀释。每次注水量0.5-1ml吸痰过程中加强评估良好的加温湿化给呼吸道充足的水分，保持黏膜纤毛的正常功能，以利于痰液引流温热气体可减轻气道粘膜的刺激，减少支气管痉挛胸部体疗翻身拍背是预防肺不张、促进循环、改善肺功能的重要措施每2-4小时翻身拍背一次，也可抱起来扣拍背部呼吸机的正确使用新生儿TV约8-12ml/kg，呼吸频率30-35次/分添加标题采用SIMV方式，可降低死腔，增大通气量，锻炼其自主呼吸添加标题FIO260%，尽量不用高浓度氧，因为婴幼儿更容易发生氧中毒添加标题给予2-4cmH2OPEEP,防止小气道闭合和肺泡萎陷添加标题呼吸机条件设置2-3小时内不准备停机拔管者，可给予镇静，可单次给药或微量泵持续泵入。对合并中度PH或循环不稳定者，可用少量肌松剂。拟停用呼吸机前4-6小时，停止使用镇静剂及肌松剂停用呼吸机的指标神智清醒，对外界反应好1呼吸平稳，自主呼吸有力（TV5ml/kg）,无呼吸困难2FIO240%，PEEP2-3cmH2O，PIP20cmH2O,3胸片大致正常，胸引不多，无二次开胸指征4循环稳定，MBP60mmHg,无心律