重度颅脑损伤的护理.pptVIP

护理措施防止颅内感染，促进漏口早日闭合维持特定的体位到停止脑脊液漏3-5天保持局部清洁避免颅内压骤升鼻漏者禁忌经鼻进行护理操作注意有无颅内感染的迹象应用抗菌药物和TAT（二）病情观察：添加标题明确有无脑脊液漏添加标题注意颅内低压综合征添加标题准确估计脑脊液外漏量添加标题注意有无颅内继发性损伤脑脊液与鼻腔分泌物的鉴别白色滤纸（或纱布等）：将鼻腔流出物滴于白色滤纸上，如见血迹外周有较宽的月晕样淡黄色浸渍圈，可判断为脑脊液。脑脊液漏的护理单击此处添加大标题内容一抗：使用TAT和抗生素，预防感染二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30°要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁三避免：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕避免从鼻腔插管避免摒气排便四禁止：1.禁严堵深塞2.禁冲洗禁滴药4.禁腰椎穿刺健康教育告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。颅骨缺损者避免碰撞。三、脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经在受到外力作用后发生的损伤。分类根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性:脑震荡、脑挫裂伤继发性:脑水肿、颅内血肿脑震荡为一过性脑功能障碍【临床表现】神志不清或昏迷30分钟逆行性遗忘神经系检查无异常CT正常【处理原则】无需特殊处理，卧床休息1-2周，适当镇静、镇痛处理。（一）脑震荡二、脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整。脑裂伤：软脑膜血管和脑组织同时有破裂，伴有蛛网膜下腔出血。挫伤裂伤常并存，难于区别。临床表现和诊断意识障碍：伤后立即出现意识障碍，多数＞半小时，重者长期持续昏迷局灶症状和体征:失语、偏瘫头痛、呕吐:ICP↑、蛛网膜下腔出血颅内压增高和脑疝:脑水肿：3-7日，3-4日高峰诊断依“CT”和“MRI”检查特殊类型：脑干损伤【处理原则】以非手术治疗为主。一般处理防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复应用营养神经药。手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。脑挫裂伤手术指征意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。单击此处添加小标题01CT中线明显移位、脑室明显受压。单击此处添加小标题02在脱水等治疗过程中，病情恶化者。单击此处添加小标题03原发性脑干损伤

2严重的生命体征紊乱3眼部体征1伤后意识障碍深，时间长5内脏症状：消化道出血、顽固性呃逆4四肢肌张力增高、去皮质强直一般处理营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡保持呼吸道通畅，必要时气管切开或插管辅助呼吸对症处理，镇静、止痛、抗癫痫严密观察病情变化静卧、休息，床头抬高15-30°应用抗菌药物预防感染010203040506护理措施保持呼吸道通畅体位清除呼吸道分泌物开放气道加强气管插管、气管切开病人的护理预防感染(二)预防并发症压疮；不可忽视敷料覆盖处泌尿系统感染；肺部感染；暴露性角膜炎；废用综合征:关节挛缩、肌萎缩护理措施病情观察意识生命体征神经系统病征其他意识:生命体征:传统:清醒、模糊、浅昏迷、深昏迷Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分先测呼吸→脉搏→血压，脑干→中枢高热；“两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。

睁眼反应言语反应运动反应正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺激睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2T分：插管或气切无法正常发声无反应1格拉斯哥昏迷分级(glasgowascale,G.C.S)颅脑损伤病人的伤情分型轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟以内。中型：9~12分，伤后昏迷时间为30分钟至6个小时。重型：3~8分，伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者。其中3~5分为特重型，得分值越高，提示意识状态越好，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。神经系统病征:有定位意义瞳孔变化锥体束征其他观察