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医疗文件和记录管理制度

1.前言

为了规范医院的文件和记录管理，确保医疗事务的准确性、完整性

和必威体育官网网址性，提高医院的服务质量和工作效率，特订立本《医疗文件和

记录管理制度》。

2.适用范围

本制度适用于医院的全部部门和工作人员，包含临床和非临床科室。

3.文件管理

3.1文件分类

医院的文件分为公文和内部文件两类。

3.1.1公文

公文是指对外发布的文件，包含但不限于法律法规、政策文件、通

知通告、公告等。

3.1.2内部文件

内部文件是指仅在医院内部使用的文件，包含但不限于工作计划、

工作报告、会议纪要、科研报告等。

3.2文件编号

为了便于管理和查阅，每份文件都应当编号，并依照文件分类建立

相应的编号规定。

3.3文件归档

3.3.1文件归档地方

医院应当设立特地的文件室，用于存放和管理文件。文件室应当配

备专职人员负责文件的归档、调阅和销毁工作。

3.3.2文件归档要求

文件在归档前应当经过整理、分类、编号，并依照时间次序进行归

档。归档时应当注明文件的标题、编号、归档日期和保管期限。

3.3.3文件调阅

医院内部的文件可以依据工作需要进行调阅，但必需供应合理的调

阅理由，并经过相关部门的批准。

3.4文件必威体育官网网址

3.4.1文件密级

医院的文件应当依据内容的敏感程度划分密级，包含但不限于绝密、

机密、秘密和内部。

3.4.2文件传递与存储

涉及机密和秘密级别的文件在传递和存储过程中必需采取必威体育官网网址措施，

包含使用加密设备、密码锁等。

3.4.3文件销毁

文件在实现保管期限后应当依照规定进行销毁，销毁时必需进行记

录，并采取有效的销毁方法，确保彻底销毁而不留痕迹。

4.记录管理

4.1记录的分类

医院的记录可以依照内容和用途进行分类，包含但不限于病历记录、

手术记录、护理记录、试验记录等。

4.2记录的填写

4.2.1记录要求

记录应当准确、完整、规范，不得随便涂改或窜改。记录人必需真

实、客观地记录所见所闻，并在记录上签字和注明日期。

4.2.2记录方式

记录可以采用纸质或电子方式，但必需符合相关规定，并便于存储、

查阅和必威体育官网网址。

4.3记录的存储和归档

4.3.1存储要求

记录应当及时存储，并保证安全、完整。纸质记录应当放置于指定

的存储柜中，电子记录应当存储在受控的信息系统中。

4.3.2归档要求

记录在实现保管期限后应当依照规定进行归档，归档时应当注明记

录的类型、日期和保管期限。

4.4记录的必威体育官网网址及访问

4.4.1记录的必威体育官网网址

对于涉及个人隐私的记录，医院应当严格必威体育官网网址，依法保护患者的个

人信息。

4.4.2记录的访问

记录的访问必需符合相关规定，并进行授权，未经授权的人员不得

随便访问和复制记录。

5.监督与执行

5.1监督机构

医院应当设立特地的监督机构，负责对文件和记录管理制度的执行

进行监督和检查。

5.2违规处理

对于违反本管理制度的行为，将依照医院相关规定进行处理，包含

但不限于警告、记过、降职、辞退等。

5.3档案管理

医院应当建立档案管理制度，并确保档案的安全、完整、可靠。

6.附则

本制度自发布之日起执行，如有需要修改或增补的内容，应当经过

内部协商并报相关部门批准后生效。

注意：本规章制度中涉及到的医疗法律法规、政策文件等应当以实

际适用版本为准。