妇产科异位妊娠.pptVIP

*患者，28岁，已婚未育，LMP:2013年3月20日，于2013年4月29日晚9：30突然出现下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐及肛门坠胀感，急送我院就诊，途中曾晕厥一次，于当晚11：00入院。查体:T36.5℃，脉搏细数，BP60/40mmHg，P120次/min，律齐无杂音，双肺无异常一般情况差，面色苍白，四肢冰冷，精神萎靡，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：阴道畅，指套暗红色血染，后穹隆饱满，宫颈举痛，子宫及附件触诊不清，压痛（+）。病因病理临床表现诊断及鉴别诊断治疗症状1停经：1/4无停经史阴道不规则出血腹痛：一侧下腹部隐痛或酸涨感2发生输卵管破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐晕厥与休克：腹腔急性内出血及剧烈腹痛所致但与阴道流血不成比例3临床表现一般情况大量出血可有休克表现腹部体征：下腹部明显压痛及反跳痛出血多时有移动性浊音较大血肿或粘连包裹时可触及包块盆腔体征：子宫略大较软，有时漂浮感可能触及附件区包块后穹隆饱满、触痛宫颈举摆痛体征临床表现诊断诊断=病史+症状+体征+辅助检查辅助检查1、HCG测定：定量测定血β-HCG；较同孕周正常妊娠低，且倍增在48小时内不足66％2、超声检查：3、后穹隆穿刺：暗红色不凝血4、腹腔镜检查：具有确诊意义5、子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者?直肠子宫凹陷诊断后穹窿穿刺：抽出5ml不凝血病例相关检查血β-HCG：4500IU/L血常规：WBC11.1×109/L，HGB105g/L，PLT235×109/L。超声检查：子宫内未见妊娠囊，内膜增厚，右侧附件区见边界不清、回声不均的混合性包块，直肠子宫陷凹处有中到大量积液。诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗原则大出血休克时，积极抗休克同时手术无或少量内出血、病情轻时根据检查、B超、血HCG值等综合评估后选择适当治疗治疗治疗手术治疗输卵管切除术（salpingectomy）：适用于内出血多并发休克的急症患者保守性手术：适用有生育要求年轻妇女根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式：峡部妊娠可切除病灶，两侧端端缝合伞部妊娠可挤压术排出胚胎壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎，切口不缝合，开窗术病例术中所见：腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一0.5cm破口，有活动性出血，内见绒毛组织。行右输卵管切除术。治疗输卵管切开取胚术治疗输卵管切除术治疗01药物治疗02适应证：一般情况良好，无活动性腹腔内出血03盆腔包块3cm血β-HCG2000IU/L04肝肾功能及血三系计数正常05常用药物：氨甲蝶呤（MTX），米非司酮06有效指征：用药后2周β-HCG呈下降趋势并3次阴性，07症状缓解或消失，盆腔包块缩小08给药方法：全身或局部09中医治疗治疗期待疗法少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术药物治疗。但必须掌握好适应症，而且在治疗中应严格观察，准备随时改变方案。治疗治疗期待疗法适应症：(1)病情稳定，无症状或症状轻微。(2)血HCG1000lU／L且逐渐下降者(24～48小时下降大于15％)。(3)阴式彩超宫内无妊娠囊但宫外可见包块直径3cm，无输卵管破裂及出血迹象。(4)本人同意行期待治疗。在期待治疗过程中如连续两次血HCG值不降或上升，或出现内出血症状则需考虑立即更换治疗方案或采取手术治疗宫颈妊娠：少见，病情多危重、处理较困难特点：不伴腹痛是其区别于其他部位异位妊娠主要特点处理：术前可予MTX全身治疗或宫颈局部注射确诊后在备血前提下刮宫术；术后严密止血：纱布条填塞宫颈创面/双髂内动脉结扎或栓塞/子宫全切治疗分类01输卵管妊娠：间质部、峡部、壶腹部（最多）、伞部02卵巢妊娠03宫颈妊娠04宫角妊娠05继发腹腔妊娠06阔韧带妊娠07原发腹腔妊娠病因输卵管炎症输卵管手术放置宫内节育器输卵管发育异常或功能异常受精卵游走子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫子宫内膜异位症辅助生殖技术logo受精卵在输卵管发育特点病理输卵管腔窄，管壁薄，蜕膜形成差，不利胚胎发育输卵管血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞穿破输卵管血管，血液自破口流入绒毛间输卵管肌层薄，胚胎滋养细胞容易穿透管壁，引起输卵管破裂输卵管妊娠结局输卵管妊娠流产（tubalabortion）：