急性肝功能衰竭的防治.pptVIP

**重症患者的急性

肝损伤与急性肝衰竭的诊治山东省千佛山医院重症医学科李涛主任医师肝脏的功能**1肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”2肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化3与其他器官及组织关系密切4导致肝损害的病因众多多种因素（如严重感染、创伤、休克、药物与毒物等）引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的临床症候群。肝衰竭诊疗指南.中华内科杂志,2006,45(12):1053急性肝衰竭

（acutehepaticfailure，AHF）急性肝衰竭时病理改变**组织病理特点：肝细胞呈大片坏死，坏1死面积达到肝实质的2/3及以上；或桥接2坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网3状支架可出现非完全塌陷。4急性肝衰竭患者的肝脏**急性肝衰竭时病理改变**急性肝损伤

（acutehepaticinjury，AHI）为AHF的早期表现，两者是一个连续渐进的病理生理过程，若在AHI阶段及时采取措施消除损肝因素，则可限制肝细胞损害的程度和范围；若已发生的损害无限制地加重与扩散，则将导致肝细胞广泛坏死，肝细胞功能急剧减退直至衰竭，一旦出现肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）或多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）则预后凶险。AHI/AHF的病因与发病机制**临床常见的乙型肝炎与甲型肝炎引起的AHI/AHF在重症患者中非常罕见，重症患者AHI/AHF的常见病因主要有：1缺血缺氧：肝脏缺血缺氧导致能量代谢障碍，钠-钾泵功能异常，使肝细胞结构及功能受损；缺血再灌注损伤时产生大量氧自由基也可引起肝功能损害2脓毒症：脓毒症（sepsis）是由细菌、真菌、病毒及寄生虫等感染引起的全身炎症反应综合症（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）。在脓毒症过程中，肝脏作为全身物质能量代谢的中心而成为最易受损的靶器官之一，AHI/AHF可发生在脓毒症的任何阶段。肿瘤坏死因子（TNF–α）在脓毒症级联反应和脓毒症性肝损伤的发病机制中占有重要地位。3药物与有毒物质中毒：肝脏是药物在体内代谢的最主要场所，很多药物在体内发挥防治疾病作用的同时会不可避免地影响到肝脏的结构与功能，导致各种类型的药物性肝损害，危重患者尤为如此。4AHI/AHF的病因与发病机制创伤与手术打击：文献报道创伤后急性肝损伤的发病率为2%–47%。机体在遭受严重创伤打击后，由于补体激活、炎症介质释放、毒素吸收以及创伤、失血性休克和缺血再灌注损伤等一系列病理生理变化，导致全身多脏器功能损害。肝脏是体内最大的代谢器官，是各重要脏器中最先受损且程度最严重的靶器官之一。急性妊娠脂肪肝（AFLP）：AFLP是妊娠35周以后发生的以肝细胞广泛脂肪浸润、肝功能衰竭和肝性脑病为特征的临床综合征，发病率约为孕妇的1/130，000，孕妇及胎儿死亡率分别达33.3%和66.7%，预后较差，以初产妇和双胎妊娠多见。肝移植及部分肝叶切除：肝移植早期部分患者可发生AHF，主要与下列因素有关：（1）移植肝脏的储备功能极差；（2）急性移植物排斥反应；（3）肝动脉血栓形成伴或不伴门静脉或肝静脉血栓。手术切除正常肝脏的70–80%可以导致AHF。其他：高热等损肝因素等也可以导致AHI/AHF肝功能监测**01020304肝细胞损伤监测：血清转氨酶及其同工酶。肝脏排泄功能监测；监测血清胆红素与胆汁酸水平及色素（吲哚氰绿等）廓清试验来反应肝脏的排泄功能。肝脏合成功能监测：血清蛋白质、凝血因子和有关凝血试验、脂质和脂蛋白代谢产物、蛋白质代谢产物、卵磷脂胆固醇酰基转移酶及胆碱酯酶活性等。胆汁淤积监测：肝内、外胆汁淤积时，除了内源性的胆红素、胆汁酸和胆固醇代谢异常外，还存在一些血清酶试验异常。05其他：肝血流量监测、肝脏的形态学监测。AHI/AHF的诊断**凡是原无肝病或虽有肝病但已长期无症状的病人，发生急性缺血缺氧、严重脓毒症、急性药物与有毒物质中毒、严重创伤与手术打击、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原发疾病患者于病程2周内急性起病，并出现Ⅱ级以上HE并有以下表现且能排除其他原因者，即可诊断AHF：①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深，总胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl）；③凝血功能障碍，出血倾向明显，INR≥1.5，PTA≤40