大庆肇州县丰乐镇孟凡凯纸制品厂“11·20”较大火灾事故调查报告.pdf

大庆肇州县丰乐镇孟凡凯

纸制品厂“11·20”较大火灾事故调查报告

大庆市政府事故调查组

2024年1月

目录

一、事故单位基本情况2

（一）注册情况2

（二）起火建筑情况2

二、事故发生过程、应急救援和善后处置情况3

（一）事故发生过程3

（二）应急救援情况4

（三）善后处置情况5

三、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况5

（一）人员伤亡情况5

（二）设备损坏情况5

（三）直接经济损失情况5

四、检验鉴定情况6

五、事故发生的原因及性质6

（一）直接原因6

（二）间接原因7

（三）事故性质7

六、相关责任单位、人员存在的问题及处理意见7

（一）相关单位存在的问题及处理意见7

（二）相关人员责任及处理意见11

七、事故主要教训20

（一）经营单位法律观念淡薄20

1

（二）属地部门责任意识不强20

（三）属地基层基础力量薄弱20

（四）行业安全监管宽松软虚21

八、事故防范和整改措施21

（一）吸取事故教训，坚决贯彻落实安全责任21

（二）加强宣传教育，全面提升全民安全意识21

（三）明确部门职责，避免管理缺失职责不清22

（四）加大排查力度，严厉打击非法违法行为22

（五）加强基层基础，从源头上提升本质安全水平23

2

2023年11月20日13时54分许，大庆肇州县丰乐镇丰乐

村孟凡凯纸制品厂发生火灾事故，造成7人死亡，直接经济损失

361.7万元。

事故发生后，省委、省政府主要领导高度重视，分别作出指

示批示。省应急管理厅、省消防救援总队主要领导现场指导事故

救援和调查工作。市委、市政府主要领导带领公安、消防、应急、

市场、住建、自然资源等有关部门第一时间到达现场，指挥火灾

扑救、风险管控、善后处置等工作。

依据《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查

处理条例》（国务院第493号令）《黑龙江省消防安全责任制实施

办法》等法律法规，经大庆市人民政府批准，成立了由副市长、

市公安局局长任组长，市消防、公安、应急、工会、市场、自然

资源、住建和肇州县人民政府及相关部门组成的“11·20”火灾事

故调查组（以下简称事故调查组）。省消防救援总队派专家参加

事故调查，省应急管理厅派员督办指导事故调查工作。同时，事

故调查组邀请市纪委监委介入，同步开展追责问责。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实

效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、

技术鉴定、综合分析和专家论证等，查清了事故发生经过，查明

了事故原因，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故

单位和相关责任人员的处理建议，以及防范和整改措施建议。

1

一、事故单位基本情况

（一）注册情况

名称：肇州县丰乐镇孟凡凯纸制品厂；类型：个体工商户；

经营者：孟凡凯；组成形式：个人经营；注册日期：2016年12

月14日；经营场所：黑龙江省大庆市肇州县丰乐镇南街路东；

统一社会信用代码A195HAT1F；经营范围：纸制品

加工及销售。单位状态：2017年7月至今未按规定年度报告，

显示经营异常。

（二）起火建筑情况

2023年2月，孟凡凯在原注册地址西北约55米处孟宪福、

孟宪友（孟凡凯亲属）2人的宅基地上，私自搭建一处单层钢结

构彩钢房（图1）。建筑东西长20米，南北宽14米，檐高4.8米，

脊高6米，建筑总面积280平方米，东邻空地，南邻孟宪福住宅，

西、北两侧邻村内道路。墙体和顶棚材料均为单层铁皮和