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2025年护理文件书写总结

本年度围绕省质控标准及医院护理部对护理文件书写的要求开展工作、现将工作总结如下。

一、2025年工作完成情况

护理文件书写病历合格率平均达84%。从年初的80%上升至12月份的87.5%。

1、护理文件书写管理方面：科室落实三级质量管理模式：一级分管病历者；二级是文件书写质控者或清理出院病历者；三级是科室护士长。做到层层把关。

2、提高护理文件书写方法的落实：更加注重提高护理文件的书写内涵及规范方面的质控。

A、科室定期组织了全科护理人员进行护理病历案例分析，晨间点评时查找文件书写缺陷，抽查科室推荐知识点掌握情况，从而提高了护理人员的护理理论知识、规范了护理文件书写，提高了护理人员书写时的语言组织能力及逻辑思维能力。对新进护士、规培护士进行岗前培训，指导老师、责任组长加强了对她们培训指导，并在工作中随时针问题对规培生进行培训，使她们书写能力有着突发猛进。

B、加强了高危人群、重点时间段、重点环节、重点病人的质控（如底年资护士、质控缺陷靠前者、手术病人、病危病重的书写记录质控）

C、定期抽查本科室运行病历及出院病历的质量情况，发现问题，及时记录，及时整改，及时与个人沟通并在科室QQ、微信群进行分享。每份出院病历在出科前都完成了病历终末质控（责任组老师），护士长三级质控。

D、护士长每天质控手术、病危、病重、新入科病人病历书写，为护理文件书写把好了质量关。

E、质控者与协助者每月质控频次不少于4次，增加了质控范围，会发现更多问题，从而提高书写质量。

F、加强了每月的质控重点质控与考核，加强了对分管病历者管理

G、每月召开一次质控小组会议，对存在的问题及时汇报护士长，提出下月整改措施、质控重点、书写亮点。

4、保证长期、临时医嘱单内容的准确性，及时执行确认，坚持每周三护士长清理一周漏执行的情况，责任组长、办公室护士每天下午清理前一周执行确认情况。

5、加强理疗单的检查力度，如签名是否清晰、时间是否准确，是否漏签名及出院归档情况。

6、加强自控---互控----质控意识，使质控常态化。

二、存在问题：2025年文件书写质控问题约398次。

1.护理人员对规范的护理文件书写及质量标准知晓度不够。

2.自控与互控意识不强。

3.病情变化不报告医生记录或处理后未及时记录，记录缺乏连续性，文件书写有时过于简单化。

4.护理评估缺乏专科内涵或与入科记录矛盾或不相符；入科记录不规范，主诉不正确，记录缺乏逻辑性，语言组织能力差，未针对疾病进行健康指导。

5.体温单仍存在问题较多，比如体、脉、呼、血压漏填、周体重漏测，大便漏填，出入量填写与护理记录不符合，或缺乏准确性。

6.个别分管病历未及时清理。

7.医嘱执行确认不及时、漏执行确认，或ST医嘱执行时间超过15分钟。

8.特殊检查特殊治疗漏记录。错误粘贴复制。

9.个别护士对护理文件书写重要性重视不够，部分问题改进效果不佳。

10.规培护士对专科知识掌握不全，平时记录书写机会少，记录书写缺乏内涵。

三、2024年工作计划

以省质控标准要求开展工作，提升全科护理人员书写能力。组织文件书写方面学习，并进行问卷星考试。

加强新系统文件书写学习与检查，使用护理文书模板，做到统一化、标准化。

每日组长检查规培人员的记录书写，记录书写缺乏内涵时及时指导并更正，增加每日规培人员文件书写机会。

3.每月质控问题用文件书写缺陷考核表进行月统计并尽量拍照明显错误、共性问题等保留缺陷人姓名在QQ群公示，建立相关资料收集文件夹。

4.半年分析，使整改质控重点精准准确，做到持续改进护理文件书写。

5.加强对典型案例进行分析，定期组织全科护理人员对书写规范及内涵的学习。

6.组织缺陷靠前人员用自己休息时间参与科护理文件书写质控。使每人心中都有科室理念：“我”是质量的制造者和无需提醒的自觉。

7.加强质控问题与缺陷者的有效沟通，加强与质控协助者之间沟通与讨论频次，组长加强对规培护士的文件书写质控。发现她人缺陷并给予纠正，可以报备质控者或护士长，科室给以激励考核办法，登记正行事件。

8.建立文件书写质控制度：科内总质控，严把书写关，护士长抓出科关，查漏补缺，形成“自控”、“互控”、“科控”环节。“自控”：书写者自我控制，自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互控”：每班之间的相关检控；“科控”：分管者定期进行护理文书的检控。