大面积烧伤护理查房.ppt

大面积烧伤病人

护理查房重症医学科21烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。烧伤定义1、局部反应2、全身反应烧伤引起的病理变化较严重严重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多——水疱。局部反应：毛细血管扩张、充血致——红肿。损害达皮肤全层，甚至骨骼——炭化。轻度血容量减少——低血容量性休克能量不足和负氮平衡，电解质紊乱免疫功能降低——感染性休克全身反应：深二度烧伤01一度烧伤02浅二度烧伤03三度四分法04三度烧伤05烧伤程度分类01轻度烧伤：03中度烧伤：05面积不足10%02。烧伤面积9%以下04。烧伤面积10%~29%或Ⅲ。烧伤烧伤程度分类重度烧伤：01烧伤总面积30%~49%；或Ⅲ。烧伤面积10%~19%；或Ⅱ。Ⅲ。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤02特重烧伤：03烧伤总面积50%以上；或Ⅲ。烧伤面积20%以上；或已有严重并发症04烧伤程度分类1休克期236-48小时3感染期42--4周5修复期烧伤的分期简要病史：患者做午饭时不小心引火烧身，全身多处烧伤，急来我院烧伤科，烧伤科立即给予烧伤冲洗清创术、局麻下行双手环形焦痂切开减张术，术后为进一步监护治疗转入ICU。T36.4℃P84次/分R18次/分BP191/91mmHg既往史：既往有高血压病史3年，收缩压最高180mmHg左右，未给予规律治疗，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种随当地进行神志清、精神可辅助检查简要病史：简要病史专科情况：全身多部位可见烧伤创面，总面积约25%TBSA。创面分布于头部、面部、颈部、双耳廓、四肢。创面肿胀明显，基底苍白色或焦黄色不等，创面基底质韧，呈皮革样改变，可见栓塞血管网，双手指末端血运差，创面感觉迟钝。鼻腔前庭鼻毛烧焦，口唇外翻，咽部轻度充血，无呼吸困难。单击此处添加正文。单击此处添加正文。全身多部位火焰烧伤Ⅲ°25%TBSA电解质紊乱低钠、低氯、低钾血症高血压病（3级极高危）诊断：治疗计划1、ICU护理常规，烧伤科护理常规。2、入科后活血、扩容、化痰、抗生素控制感染，纠正电解质紊乱，抑酸、保护胃黏膜等营养支持治疗。3、完善相关检查，指导治疗。皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有1关2预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈3合体液不足与烧伤后体液大量丢失有关4预期目标：血容量恢复，平稳度过休克5期6护理诊断及预期目标预期目标：病人未发生感染的并发症04有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关03预期目标：病人营养得到改善，体重稳定02营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关01护理诊断及预期目标自我形象紊乱与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关预期目标：病人认同自我，情绪稳定知识缺乏预期目标：病人及家属能了解疾病相关知识潜在并发症：应激性溃疡、压疮等预期目标：病人未发生并发症护理诊断及预期目标心理护理01补液护理02感染护理03创面护理04营养支持护理05护理措施06呼吸道护理