宽QRS波心动过速的鉴别诊断.pptVIP

宽QRS波心动过速的鉴别诊断和治疗

;定义;引起宽QRS波心动过速的原因;

1、室性心动过速冲动起源于希氏束分叉以下的心室肌，约占宽QRS波心动过速的70%~80左右。

2、室上性快速心律失常伴室内差异传导或伴旁道前传心室等。

3、起搏器相关的心动过速，植入DDD起搏器患者，发生房性快速心律失常的跟踪；起搏器介导的心动过速和VVI起搏的频率奔放等。;室上性快速心律失常，伴室内差异传导或伴旁道前传心室等;宽QRS波心动过速的鉴别;〔一〕病史和临床表现;其次，宽QRS波心动过速发作时，患者临床表现良好，病症轻微，血流动力学影响小，支持室上性心动过速。

而血流动力学影响严重，血压下降，甚至有意识障碍者多为室性心动过速。

临床上也有个别频率极快、持续时间较长的室上性心动过速，也可伴有较明显的血流动力学障碍，但极少出现意识丧失。

也有局部室速心率不太快，也无血流动力学障碍。而心动过速频率的快慢，仅供鉴别诊断的参考。;

〔二〕体表心电图对宽QRS波心动过速的鉴别;1、室性心动过速与室上性心动过速合并室内差异传导的鉴别;〔2〕QRS波宽度，Wellen1978年报道100例心动过速，室上性心动过速者无一例QRS波宽度0.14s，所以宽QRS波心动过速时，QRS波宽度0.14s~0.16s，高度提示为室性心动过速。

目前认为宽QRS波心动过速QRS波形态为右束支阻滞〔RBBB)型时0.14s，而为左束支阻滞〔LBBB〕型0.16s，诊断为室速的可能性大，但要排除药物对QRS波群时限的影响。;〔3〕QRS波额面电轴：电轴左偏在-300以上，有可能是室速，但不能排除室上性心动过速伴束支阻滞。额面心电轴偏达-900~-1800时，诊断为室速，因为室上性心动过速合并RBBB和LBBB以及左束支的分支阻滞，电轴均不会偏至-900~-1800，只有室速才有可能。;〔4〕胸导联QRS波形态特征;

Brugada等在1991年根据宽QRS波心动过速发作的形态特征，结合电生理诊断，提出了四步鉴别诊断法

〔1)全部胸导联均无RS波、即为室速

〔2〕导联有RS波，RS时间100ms为室速

〔3〕存在房室别离，心室率心房率为室速

〔4〕导联不表现为经典束支阻滞图形???而为室速图形

RBBB型：V1和V2呈R、QR或Rs型，或为兔耳征，V6导联呈QR、QS、型或RS型R/S1;

LBBB型：V1为rS时，r时间30ms,RS时间70ms，V6呈QR或QS型，为室性心动过速。;Brugada对554例宽QRS波心动过速的电生理研究，其中384例呈室性心动过速，170例为室上性心动过速伴室内差异传导。

用四步诊断法的总敏感性为98.7%，特异性为96.5%。

对室上性心动过速伴差传的敏感性96.5%，特异性98.7%。

鉴别较为简便、实用，如果室速的诊断在任何一步成立，那么不再进行下一步分析。

假设全部否认室速的诊断，那么为室上性心动过速合并束支阻滞或为室内差异传导。;新的宽QRS心动过速鉴别诊断方法-Vereckei方案

1、是否存在房室别离,如果存在那么诊断室速

2、观察aVR导联是否初始就是大R波,在aVR导联QRS波呈R形或RS形诊断室速,如果呈qR形不能诊断室速;

3、QRS波是否符合束支阻滞或分支阻滞图形,如不符合那么诊断为室速

4、测量心室初始冲动速度(Vi)与终末冲动速度(Vt)之比,Vi/Vt≤1诊断为室速

描述是这样的：

1.定义

Vi是心室初始除极或冲动传导40ms时的振幅(mV)值,而Vt是心室终末除极或冲动前40ms时振幅值(mV)。;2.条件

①多导联同步记录心电图;

②要测量Vi、Vt值必须选择心室冲动QRS波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图,可选QRS波始点及终点明确的某一导联,从此点划直线以确定多导联的始、终点;

③选择QRS波呈双相或多相波的导联,其R波要高,S波又深的导联。以选择胸导为主,多项选择用V3导联,次之为V5,再次之为V2。个别也可选用肢体导联;

④Vi和Vt值取绝对值,不分正负。

3.测量方法

①选择好导联,从QRS波始点后移40ms处测其电压绝对值为Vi;

②从QRS波终点前移40ms处测其电压绝对值为Vt;

③Vi/Vt1为室上速,Vi/Vt≤1为室速;2008年Vereckei等通过分析483例次宽QRS心动过速心电图〔其中室上速112例次,室速351例次,预激旁路前传心动过速20例次〕,又总结出新的宽QRS心动过速鉴别诊断4步法,强调了aVR导联在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的价值,