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个案护理

姓名：方梓浩学校：新华学院医院：中山大学孙逸仙纪念医院（儿科血液)

个人资料：

姓名：陈嘉豪性别：男年龄：3岁床号：13A住院号:779449

主诉：

发现血象异常一月余。

现病史:

一月余前，患儿因“发热咳嗽4天”至东莞市莞城医院就诊，查血常规示：WBC4。68×10^9/L,HB87g/L，PLT73×10^9/L，无寒战、抽搐、流涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹、血尿、黑便等不适，完善相关检查后诊断为“支气管炎”，予哌拉西林舒巴坦、红霉素等治疗，体温正常，咳嗽减轻，复查血常规示：WBC11.94×10^9/L,PLT77×10^9/L,遂出院,建议院外动态观察。20天前至东莞市人民医院就诊，查血常规示：WBC10.9×10^9/L，HB96g/L,PLT105×10^9/L，考虑轻型地中海可能性较大,遂行地中海贫血基因检测，10天前结果回示：地中海贫血基因均为阴性，未予进一步诊治。2天前再次至上述医院就诊，查血常规示：WBC29.6×10^9/L，HB92g/L，PLT45×10^9/L，幼稚细胞占30％,考虑急性白血病可能,遂以“急性白血病为诊断收住院.自发病来，患儿神志清，精神可，饮食一般，睡眠可，体重减轻1kg。

既往史：

平素体健.否认“结核”等传染病史，否认“先天性心脏病”等病史，否认外伤、手术史,无输血及血制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种随当地社会进行。

个人史：

第二胎第一产，足月剖宫产，出生时体重3。2kg，出生时无外伤、窒息及抢救史。生后混合喂养，生长发育与正常同龄儿。

家族史:

父母非近亲结婚，父亲体健,母亲体健，外祖父患“肺结核”，否认“地中海贫血、红细胞G-6—PD缺乏症“等遗传史,否认精神病，肿瘤家族史。

体格检查

T：36。9℃，P：105次/分,R:25次/分,Wt：14kg

一般情况:神清，反应好,发育正常，营养中等，查体欠合作。中度贫血貌，全身皮肤黏膜稍苍白，可见散在针尖大小出血点，鲜红色，不高出皮肤，压之不褪色，颈部、颌下、腋窝、腹股沟可触及数个黄豆至花生大小淋巴结,质中，活动度可，无黏连及压痛。

头部：头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿胀，结膜稍苍白，无充血，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好；耳鼻外观无畸形，口唇稍苍白,口腔黏膜光滑，咽稍充血，双侧扁桃体=2\＊ROMANIIo,无疱疹及脓苔.

颈部:颈无抵抗，气管居中，左右对称，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓无畸形，三凹征（-），双侧呼吸运动均匀,触觉语颤无增加及减弱，胸骨无压缩，无胸膜摩擦感,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR105次/分，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平软，未扪及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下4.5cm，脾肋下6cm，质中，无压缩，移动呼吸音（-），肠鸣音正常。

肛门外生殖器：外观发育正常.

脊柱四肢：脊柱四肢无畸形,四肢肌力、肌张力正常。

神经系统:颈无抵抗，双侧巴氏征（—），布氏征（—），克氏征（-）生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查

2015—08—04外院血常规示：WBC29。6×10^9/L,HB92g/L，PLT45×10^9/L,幼稚细胞占30％。

2015-08—17金域检验：流式细胞免疫荧光分析结果显示:粒细胞相对比例明显减少（10％)，CD45弱表达细胞相对比例增多，主要为幼稚/原始B淋巴细胞。

2015-08-18本院血液检验（血常规）报告示:白细胞计数（WBC）11.39×10^9/L↑、红细胞（RBC）2.28×10^12/L↓、血红蛋白（HGB）88g/L↓、血小板（PLT)94×10^9/L↓。

初步诊断

急性淋巴细胞白血病

护理诊断

=1\*GB2⑴体温过高：与白细胞浸润、感染有关.

=2\*GB2\＊MERGEFORMAT⑵有感染的危险：与机体免疫力低下有关.

=3\＊GB2⑶营养失调:低于机体需要量与疾病过程中消耗增加，化疗药所致的食欲不足、摄入不足、胃肠道反应有关。

=4\＊GB2\＊MERGEFORMAT⑷电解质紊乱：抗肿瘤治疗所致的恶心、呕吐、电解质摄入不足有关.

=5\*GB2⑸有出血的危险：与机体血小板下降有关。

=6\*GB2⑹活动无耐力：贫血致组织血氧、机体消耗增加有关。

=7\＊GB2⑺知识缺乏:与患儿年龄较小和家属受教育程度不高有关。

=8\*GB2⑻潜在并发症：药物的副作用如骨髓抑制、可逆性脱发、胃肠道反