三-4-血液净化技术-网络教学版2020.pptx

血液净化技术

第1节概述河北大学附属医院重症医学科李宁重症医学

CONTENTS血液净化概念溶质清除原理、分类血液滤过适应证、时机、置换液、剂量血液透析血液灌流血浆置换

血液净化

bloodpurification应用各种血液净化技术、装置通过体外循环方式连续或间断清除体内过多的水分、代谢废物、异常血浆成分和蓄积在体内的药物/毒物，同时可以补充人体所需的电解质和碱基，以纠正内环境紊乱的一组治疗方法

溶质清除原理弥散diffusion对流convection吸附adsorption置换exchange机制影响因素特点模式举例弥散diffusion半透膜两侧溶质浓度差溶质分子量、浓度梯度、膜孔通透性和膜面积快速清除小分子物质血液透析对流convection滤器膜两侧静水压差跨膜压、血流量、膜面积和筛系数水分跨膜转运同时伴有中小分子溶质以等渗方式扩膜转运血液滤过吸附adsorption通过物理或生化方式结合溶质和灌流器膜面积和吸附性能、溶质物理和生化特性选择性或非选择性清除大分子物质血液灌流置换exchange物理方法直接分离血浆，按比例丢弃弃浆比例非选择性清除蛋白结合率高的大分子物质血浆置换

弥散VS对流H2OBUNHCO3血液透析液Β2-MG血液废液

血液净化分类溶质清除原理血液滤过血液透析血浆置换……血管通路静静脉VV动静脉AV治疗时间连续性C间断性I

连续性血液净化

continuousbloodpurification连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）常用模式连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析

活着的江南古镇西塘

血液净化技术

第2节血液滤过河北大学附属医院重症医学科李宁重症医学

血液滤过

（hemofiltration，HF）在静水压作用下滤出液体和溶质，同时补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，主要通过对流方式清除液体和血液中小分子溶质连续性血液滤过（CVVH）

CVVH的特点血流动力学稳定持续、稳定地管理氮质血症、水和电解质平衡可以有效清除循环中的毒素、中分子物质为液体治疗和营养支持提供保障有利于肾功能恢复

血液滤过-适应证肾脏疾病急性肾损伤慢性肾衰竭其他肾脏疾病非肾脏疾病MODSSAP挤压综合征Sepsis严重电解质紊乱乳酸酸中毒肿瘤溶解综合征……治疗时机AKI出现危及生命的水电酸碱失衡时，应紧急开始CRRT做出决策时，应全面考虑临床情况，及实验室检查结果变化趋势，而非仅根据Bun和Scr水平近年来，AKI提倡“早期”CRRT，有望改善预后，但具体标准尚未明确

血液滤过-相对禁忌证严重出血倾向不能配合治疗者无法建立血管通路

血液滤过-并发症抗凝相关血管导管相关体外管路相关治疗相关置换液污染营养物质丢失

血液滤过-抗凝全身抗凝（A）肝素（A）低分子量肝素局部抗凝：操作复杂、技术难度大（A）肝素+（V）鱼精蛋白（A）枸橼酸钠+（V）氯化钙无抗凝：高危出血风险或凝血障碍肝素盐水充分预冲管路和滤器应用前稀释法补充置换液

血液滤过-置换液种类和特点碳酸氢盐：符合生理、无需体内转化；但易和钙镁生成沉淀，故需单独输注枸橼酸：体外抗凝优势；体内经肝、肌肉、肾皮质快速代谢为HCO3（1:3）乳酸：商品化置换液多见；经肝脏代谢为HCO3（1:1），扩张外周血管、抑制心肌收缩、氮质血症，在严重低氧、肝功能衰竭或已有乳酸酸中毒患者可能加重乳酸中毒，可能影响感染性休克等乳酸水平的判断醋酸根：商品化置换液多见；经肝脏、肌肉代谢为HCO3（1:1），扩张血管、抑制心肌、增加氧耗

血液滤过-置换液前稀释后稀释与血液混合的位置滤器前滤器后滤器凝血风险小大清除效率低高置换液用量多少AVR1R2W

血液滤过-治疗剂量单纯AKI病人，废液量达到20-25ml/kg/h重症感染或MODS合并AKI病人，废液量达到30-35ml/kg/h

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血液净化技术

第3节其他血液净化模式河北大学附属医院重症医学科李宁重症医学

血液透析

（hemodialysis，HD）利用半透膜两侧溶质浓度差，通过弥散作用进行物质交换主要清除血液中的小分子溶质间歇血液透析（intermittentHD，IHD）每次治疗3-4h，每周2-3次

血液滤过VS血液透析血液滤过血液透析滤器生物相容性好生物相容性差膜孔30-50KD﹤500D原理对流（静水压差）置换液和血液混合（同向流动）弥散（浓度差）透析液与血液不混合（逆向流动）对循环的影响小大对渗透压影响小易发生透析失衡

血液透析-适应证急性肾损伤慢性肾衰竭急性药物或毒物中毒分子