河南省县级医疗机构医院感染管理质控要点.docVIP

河南省县级医疗机构医院感染管理质控要点

质控评价标准

分值

质控评价要点

质控评价方法

得分

一、组织管理相关要求（110分）

依据《医院感染管理

办法》等相关要求，建

立健全医院感染管理组织体系和工作制度，加强医院感染管理工作

【20分】

2

3

3

2

2

2

2

2

2

1.成立医院感染管理委员会，医疗机构法定代表人担任主任委员

2.建立健全医疗机构医院感染管理组织体系。由主任委员、医院感染管理部门（办公室或主管部门）、临床及医技科室负责人、监控医师和监控护士组成的三级管理组织体系；分工明确，履行职责

3.按照医疗机构的规模，配备符合《医院感染管理办法》要求的专（兼）职人员，隶属主任

委员领导，承担本单位医院感染管理理论和业务技术培训、指导、咨询工作

4.医院感染管理委员会建立会议制度，每半年召开一次工作会议，研究、协调和解决本单位

有关医院感染管理工作具体事宜；遇有特殊情况随时召开

5.主任委员、医院感染管理专（兼）职人员应经省级举办的医院感染管理专业岗位培训，并

考试合格。专业岗位培训证书有效期三年

6.根据医院感染管理相关的法律、法规、规章、规范等要求，结合本单位实际情况，制定工作计划并落实

7.医院感染管理工作应纳入医疗机构医疗质量和安全管理目标，年度工作计划和总结有相关

内容

8.结合本单位实际制定并执行医院感染管理质量考评标准；定期进行医院感染管理工作质量的

督导及考评

9.应接受上级卫生计生委的监管，并针对上级卫生计生委及本单位督导检查中存在的问题，

制定并落实持续改进措施，对实施效果进行评价

查阅正式文件，做不到不得分

有会议记录，内容详实

做不到不得分

查阅专业岗位培训证书，1人无证书扣1分

无计划不得分，落实不到位扣1分

查阅相关资料，做不到不得分

无考评标准不得分；一项落实不到位扣1分

查阅资料，一项做不到扣1分

河南省县级医疗机构医院感染管理质控要点

质控评价标准

分值

质控评价要点

质控评价方法

得分

2.依据新近颁布的有关

医院感染管理相关法律、法规、规章及规范等要求，结合本单位实际制定医院感染管理相关工作制度、措施、流程并执行

【10分】

10

1.医院感染管理制度

2.医院消毒隔离制度

3.医院清洁消毒制度

4.医务人员手卫生制度

5.医院感染监测制度

6.医院感染病例报告制度

7.重点科室医院感染管理制度、消毒隔离制度

8.环境卫生学监测制度

9.消毒灭菌效果监测制度

10.消毒药械、一次性使用无菌医疗用品管理制度

11.医务人员职业安全防护制度、职业暴露上报制度、职业暴露处理流程图【见附图1】、职业

暴露个案登记表【见附表】

12.医用织物管理制度（后勤管理部门主管）

13.医疗废物管理制度（后勤管理部门主管）

14.医院感染暴发、疑似暴发及突发事件报告与控制制度

15.有对注射部位、手术部位、各种插管（气管插管、导尿管、血管内置管）等医院感染预防

与控制措施

无制度、无措施不得分，缺一项、一项不符合要求各扣1分

3.有年度医院感染管理培训计划，实施全员医院感染管理相关知识与技能培训

【20分】

5

10

5

1.制定年度各级各类工作人员医院感染管理相关知识与技能培训计划。医院感染管理专（兼）职人员负责对全员开展医院感染管理知识与技能培训

2.医疗机构应加强医院感染相关知识培训，根据不同专业分期分批进行培训，有培训计划及

落实情况，相关培训资料完整、详实（有讲义、授课者、培训者签名、考核、总结等）

3.调查访谈工作人员，了解并掌握与本专业工作相关的医院感染预防与控制知识与技能情况

无计划不得分，计划未结合本单位实际扣3分

未开展培训不得分，一项内容不详实扣2分

1人回答不正确扣2分

河南省县级医疗机构医院感染管理质控要点

质控评价标准

分值

质控评价要点

质控评价方法

得分

依据《医务人员手卫生规范》，落实工作人员手卫生知晓率、执行率、依从性和正确率的指导及监管

【30分】

4

3

4

4

4

2

2

2

3

2

1.手卫生设施配置有效、齐全、使用便捷（设非触摸式流动水洗手设施、干手设施，医用洗手

液及速干手消毒剂），配置合格率≥80%，重点部门配置合格率100%

2.有手卫生相关要求（手卫生五个时刻，洗手、卫生手消毒和外科手消毒操作规程等）的宣教、

图示

3.各科室负责人、医院感染管理专（兼）职人员，应对工作人员手卫生知识的知晓率、依从性、

执行率和正确率等进行培训、指导、监管、考评；培训覆盖率100%，知晓率≥90%；并对

相关数据收集、结果分析及整改效果进行评价，体现持续改进