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医疗机构医保基金使用管理制度

第一章总则

第一条为了规范医疗机构医保基金的使用管理，保障医保基金的安全、合规、高效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我国医疗机构医保基金的使用管理。

第三条医疗机构医保基金使用管理应当遵循公开、公平、公正、合法、安全、有效的原则。

第四条医疗机构医保基金使用管理应当坚持预防为主、综合治理的方针，强化医疗机构内部管理，防范医保基金流失。

第二章医保基金使用管理组织机构

第五条医疗机构应当建立健全医保基金使用管理的组织机构，设立医保基金使用管理领导小组，由医疗机构主要负责人担任组长，分管医保工作的负责人、财务部门负责人、医保部门负责人等担任成员。

第六条医疗机构医保基金使用管理领导小组的主要职责：

（一）贯彻落实国家医保政策，制定医疗机构医保基金使用管理的规章制度；

（二）组织协调医保基金使用管理的各项工作；

（三）研究解决医保基金使用管理中的重大问题；

（四）监督医保基金使用管理的实施情况；

（五）定期向上级主管部门报告医保基金使用管理情况。

第七条医疗机构医保基金使用管理领导小组下设医保基金使用管理办公室，负责医保基金使用管理的日常工作。

第八条医疗机构医保基金使用管理办公室的主要职责：

（一）组织实施医保基金使用管理的规章制度；

（二）审核医保基金使用申请，报医保基金使用管理领导小组审批；

（三）监督医保基金使用情况，对违规行为进行查处；

（四）开展医保基金使用管理的培训和宣传；

（五）建立健全医保基金使用管理档案。

第三章医保基金使用管理流程

第九条医疗机构医保基金使用管理应当遵循以下流程：

（一）医疗机构医保部门根据医保政策、医疗服务协议和医疗机构实际情况，制定医保基金使用计划；

（二）医疗机构医保部门将医保基金使用计划报医保基金使用管理领导小组审批；

（三）医保基金使用管理领导小组审批通过后，医疗机构医保部门组织实施医保基金使用计划；

（四）医疗机构医保部门对医保基金使用情况进行监督，确保合规、高效使用；

（五）医疗机构医保部门定期对医保基金使用情况进行总结，向医保基金使用管理领导小组报告。

第十条医疗机构医保基金使用管理应当严格执行以下规定：

（一）医保基金使用应当符合国家医保政策、医疗服务协议和医疗机构实际情况；

（二）医保基金使用应当遵循医疗服务的合理性和必要性原则；

（三）医保基金使用应当严格按照规定的范围、标准和程序进行；

（四）医保基金使用不得用于非医疗用途；

（五）医保基金使用应当接受社会监督，确保透明、公正。

第四章医保基金使用管理监督与处罚

第十一条医疗机构医保基金使用管理应当接受以下监督：

（一）医疗机构医保基金使用管理领导小组对医保基金使用情况进行监督；

（二）医疗机构医保基金使用管理办公室对医保基金使用情况进行日常监督；

（三）医疗机构财务部门对医保基金使用情况进行财务监督；

（四）医疗机构审计部门对医保基金使用情况进行审计监督；

（五）社会监督。

第十二条医疗机构医保基金使用管理办公室应当定期对医保基金使用情况进行检查，对发现的问题及时进行处理。

第十三条医疗机构医保基金使用管理办公室对以下行为进行查处：

（一）违反医保政策、医疗服务协议和医疗机构实际情况使用医保基金；

（二）违反医疗服务的合理性和必要性原则使用医保基金；

（三）违反规定的范围、标准和程序使用医保基金；

（四）将医保基金用于非医疗用途；

（五）其他违反医保基金使用管理规定的行为。

第十四条医疗机构医保基金使用管理办公室对查处的违规行为，应当根据情节轻重，采取以下处罚措施：

（一）对直接负责的主管人员和其他责任人员给予警告、记过、降级、撤职等处分；

（二）对违规使用的医保基金予以追回；

（三）对情节严重、造成重大损失的，依法追究刑事责任。

第五章附则

第十五条本制度自发布之日起施行。

第十六条本制度的解释权归医疗机构医保基金使用管理领导小组。

第十七条医疗机构可根据本制度，结合实际情况，制定具体实施细则。

（以下为字数补充部分）

一、医保基金使用管理的重要性

医保基金是医疗保险制度的核心，是保障参保人员基本医疗需求的重要来源。医保基金使用管理直接关系到医疗保险制度的可持续发展和社会公平正义。加强医保基金使用管理，有利于提高医保基金使用效率，减轻患者医疗负担，促进医疗资源的合理配置，维护社会和谐稳定。

二、医保基金使用管理的现状

近年来，我国医疗机构医保基金使用管理取得了一定的成效，但仍然存在一些问题。一方面，医保基金使用不合规、不合理的现象仍然存在，导致医保基金流失；另一方面，医疗机构内部医保基金使用管理机制不健全，监管力度不足，容易产生腐败现象。

三、医保基金使用管