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据估计我国目前糖尿病(DM)病人约三千万,糖尿病的发病率已由原来的1%增加至3%012~10%外科手术病人合并有糖尿病,并且有近1/3病人是在手术前检查时才发现患上糖尿病02糖尿病可以导致许多器官系统的疾病,其严重性与糖尿病的病程长短和控制情况有关。糖尿病造成的全身小血管损伤(糖尿病性微血管病变)和神经损伤(神经病变)会给麻醉医生带来意想不到的问题。标题01如何正确完成糖尿病病人术前访视及评估?02血糖控制是否稳定?04是否存在糖尿病慢性并发症?03是否存在糖尿病急性并发症?一、血糖控制是否稳定?空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L尿糖阴性或弱阳性(肾糖值10mmol/L)尿酮体阴性糖化血红蛋白(GHb)小于8%尿酮阳性尿酮阳性二、是否存在糖尿病急性并发症?低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病乳酸性酸中毒低血糖(1)低血糖是2型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物,尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者,甚易发生夜间低血糖。AB静脉血浆葡萄糖≤50mg/dl(2.8mmol/L),伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。诊断低血糖(2)低血糖(3)原因胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量进食量少,延迟或遗忘进食强体力活动过量饮酒,尤其是空腹饮酒联合使用降糖药肝、肾功能不全肌注胰升糖素0.5~1.0mg静脉推注50%葡萄糖20ml静脉输入5%~10%葡萄糖血糖水平监测须追踪至少24~48小时治疗低血糖(4)糖尿病酮症酸中毒常在急性感染、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生。常见于1型糖尿病患者。2型糖尿病在上述因素下也可发生。12糖尿病酮症酸中毒(1)原有的糖尿病症状加重01020304诊断出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现尿糖及尿酮(乙酰乙酸及丙酮)定性试验强阳性;血糖多数在16.6~27.7mmol/L;血酮常>50mg/dl(即>5mmol/L);血pH<7.35、血HCO3-<10mmol/L或血CO2CP<20mmol/L应与其他疾病引起的昏迷相鉴别糖尿病酮症酸中毒(2)暂缓手术01020304治疗胰岛素:常用剂量每小时5~10u(平均5u),当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)以下时,可给予5%葡萄糖生理盐水溶液静脉滴注,但仍需使用胰岛素(3~4/1)补液:如无心、肾功能障碍,开始3~4小时内静脉滴注生理盐水2000~3000ml,以后可根据心血管状况和每小时排尿量来决定补液量,第一日总量据病情约在3000~5000ml糖尿病酮症酸中毒(3)01补钾:治疗开始前,如血钾低或正常,一般只需于每500ml补液中加10%氯化钾溶液10~15ml静滴。如最初钾的水平高于正常,应在观察1~2小时后再作决定。每小时排尿量在30ml以下者切忌补钾02纠正酸中毒:血pH<7.1才予以补充碳酸氢钠。应配成1.3%的等渗液,可用5%NaHCO3以注射用水稀释成1.25%溶液。当血pH>7.2时应停止补充碳酸氢钠03对症处理及去除诱因治疗糖尿病酮症酸中毒(4)糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1)糖尿病高渗性非酮症性昏迷,主要见于中、老年糖尿病者,特别是60岁以上的病例常在某些疾病,如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生;药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素,透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发早期仅有糖尿病症状加重,逐步进入嗜睡昏迷状态诊断起病缓慢,以意识障碍为主糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)脱水极为严重01020304诊断可出现中枢性高热,体温高达40℃以上酮症酸中毒少见,即使出现也甚轻微血糖>33.3mmol/L;血钠>145mmol/L;血浆渗透压>350mOsm/L;尿糖强阳性;尿酮体阴性或弱阳性;血pH基本正常糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)补液:无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液,补充估计失水总量的一半左右01如无心、贤功能障碍,于第1~2小时内可快速补液,继以2~4小时1000ml的速度静滴02治疗糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)应观察心、肾功能胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同一般不需补碱积极去除诱因及治疗并发症治疗糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L,pH<7.35(动脉血)称为糖尿病乳酸性酸中毒
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