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医疗质量自查报告和整改措施方案

一、前言

医疗质量是医院生存和发展的核心，直接关系到患

者的生命安全和医院的声誉。为了提高医疗质量，确保

患者安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试

行）》和《中医药⊙△法师》等相关规定，结合我院实

际情况，开展了医疗质量自查工作。通过自查，发现存

在一些问题，现就自查结果及整改措施汇报如下。

二、自查情况

自查时间：2022年9月1日至2022年9月30日

自查范围：全院临床、医技、职能等部门

自查内容：主要包括医疗技术操作、病历质量、抗

菌药物合理使用、核心制度执行情况、医疗纠纷处理等

方面。

三、存在问题

1.病历质量方面：部分病历书写不规范，如诊断不

明确、治疗措施不具体、手术记录不详细等；部分病历

缺少必要的检查和化验结果分析；部分病历未按要求进

行病程记录，对于患者的病情变化和治疗效果缺乏连续

性的观察和记录。

2.抗菌药物合理使用方面：部分医生对抗菌药物的

了解不够，对于药物的适应症、禁忌症、不良反应等掌

握不全面；部分医生在开具抗菌药物处方时未严格按照

抗菌药物使用指南和医院规定，存在滥用、乱用现象；

部分医生在患者使用抗菌药物过程中未严格按照医嘱执

行，如用药时间过长、剂量过大等。

3.核心制度执行方面：部分医务人员对核心制度的

重要性认识不够，如首诊负责制、会诊制度、交接班制

度等执行不力；部分医务人员在进行医疗操作时未严格

按照操作规程进行，如术前讨论不充分、术中监护不到

位等；部分医务人员在处理医疗纠纷时未严格按照医院

规定进行，如未及时报告、未妥善处理等。

4.医疗技术操作方面：部分医务人员在进行医疗技

术操作时未严格按照操作规程进行，如无菌操作不严格、

手术步骤不规范等；部分医务人员在操作过程中未认真

观察患者病情变化，对于可能出现的风险和并发症缺乏

预防和应对措施。

5.医疗纠纷处理方面：部分医务人员在发生医疗纠

纷时未严格按照医院规定进行处理，如未及时报告、未

妥善处理等；部分医务人员在纠纷处理过程中未认真分

析原因，总结教训，改进工作。

四、整改措施

1.加强医疗质量管理培训：组织医务人员认真学习

医疗质量管理相关法律法规、规章制度和医疗质量标准，

提高医务人员的医疗质量意识。

2.完善医疗质量监控体系：建立医疗质量监控小组，

加强对医疗质量的监督和检查，及时发现和处理存在的

问题。

3.落实核心制度：重申核心制度的重要性，加强核

心制度的培训和考核，确保医务人员熟练掌握并严格执

行。

4.提高病历质量：加强病历书写培训，设立病历质

量督查小组，定期对病历进行检查和评价，对存在的问

题进行指导和整改。

5.规范抗菌药物使用：加强抗菌药物知识培训，制

定抗菌药物使用指南，建立抗菌药物使用监控系统，严

格控制抗菌药物的使用。

6.加强医疗技术操作管理：制定医疗技术操作规程，

加强对医务人员的技术操作培训和考核，确保医疗技术

操作的规范性和安全性。

7.完善医疗纠纷处理机制：建立医疗纠纷报告和处

理制度，加强对医疗纠纷的预防和处理，及时总结教训，

改进工作。

五、总结

通过本次医疗质量自查，发现了我院在医疗质量方

面存在一些问题，我们将采取切实有效的整改措施，加

强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保患者安全。

同时，我们将持续关注医疗质量情况，不断完善和改进，

为患者提供更加优质、安全的医疗服务。