小组社会工作服务流程工具表.docx

小组社会工作服务流程工具表

表A.1社会工作服务接案登记表（样表）

编号： 日期： 年 月 日

姓 名

性 别

年 龄

1.个案来源

服务对象主动求助

社工发现服务对象

转介

转介来源

转介原因

2.家庭成员

姓 名

关 系

年 龄

职 业

是否同住

联系方式

3.老人面临的问题和需要

（1）

（2）

（3）

社会工作者（签字）：

表A.2 服务对象基本信息表（样表）

编号：

服务对象姓名：

性别：

年龄：

社会工作者姓名：

接案日期：

转介日期：

个案来源：□本人申请□家属/亲朋申请□其他（请注明）：

转介/接案原因说明

服务对象基本资料

曾从事职业：

籍贯：

宗教信仰：

爱好/习惯：

与家人关系：

主要照顾者资料

姓名

关系

年龄

性别

职业

是否同住

联系方式

备注

疾病：□健康状况良好□血压高/低□眼疾，如白内障□帕金森症□气管病□心脏病□关节炎□

糖尿病□中风□肾病□老年痴呆□癌症□失明/部分失明□失聪/部分失聪□肢体残疾

□精神病，请注明：□疼痛症状，请注明：

□其他，请注明：

自理能力：□完全自理，能行走□半自理，能行走□半自理，不能行走□完全不自理

近期身体状况：□转好□与往常比无改变□有下降

有没有特殊状况（请注明）：

最近六个月有没有以下事件发生：

□自己健康有转变□家人健康有转变□自己及家人经济状况转变□亲人去世

□婚姻状况转变□同住的室友有变化□搬家□其他：

社会工作服务评估

个案性质：□危机介入□一般事件

介入范畴：□情绪困扰□经济困难□健康问题□生活适应□跌倒危机□长者被虐

□护老者支援服务□人际关系及支援□善别/善终服务□行为及精神问题□自我照顾问题

□记忆及认知问题□居住环境危机□服务申请及支援□其他：

介入计划：

督导意见：

表A.3社会工作服务预估表（样表）

编号： 日期： 年 月 日

姓 名

性 别

年 龄

1.背景资料

接案原因及当时出现的问题

（1）

（2）

（3）

家庭背景

□一般家庭 □高风险家庭具体说明：

生活表现（依据具体情况编写）

例如：适应能力：□好□一般□差

其他具体说明：

朋辈关系

关系好坏：□好□一般□差

朋辈交往时间： 朋辈交往范围：

具体说明：

重要成长经历

其 他

2.接案评估过程

行为观察与面谈：

初步评估：

评估结果及服务方式

问题诊断/介入焦点：

□属服务范围，开启个案：确定服务方式：

□个别访谈□儿童游戏治疗□家庭/婚姻治疗□亲职教育/咨询

□团体治疗□其它介入模式：备注说明：

□非服务范围，建议转介：

建议转介资源：□其它专业机构资源□学校资源□社区资源□其它

原因说明与建议：

社会工作者（签字）：

表A.4-1个案工作介入计划表（样表）

编号：

案主姓名

开案日期

社工姓名

案主目前主要问题

困扰程度（由案主自评，请加○)

（由社工评估，请加Δ）

1

2

3

12345678

910

12345678

910

问题分析及评估：（此处可从案主健康状况、情绪、心理、行为表现、家庭系统、人际关系、支援系统、对现有问题的调试等有关问题分析的项目分类撰写）

理论基础：

工作总体目标：

具体目标

具体行动计划

社工签名：

日期：

督导意见：

督导签名：

日期：

表A.4-2个案工作记录表（样表）

编号：

服务对象姓名

社会工作者姓名

服务时间段

至

服务次数

服务对象的主要问题

社会工作服务的主要工作

服务对象的现状（本人陈述）

服务对象的现状（服务对象的主要关系人/合作机构陈述）

跟进服务计划

督导意见

表A.4-3小组工作计划表（样表）

编号：

小组基本信息

小组名称：

小组开展时间、节数：

开展地点：小组特征：小组人数：

小组开展背景及

理论架构

小组背景

理论架构

小组工作目标

小组活动具体计划

节数

日期时间

目的

内容

工作者角色

物资

第一节

第二节

第三节

……

预计困难和方法

评估方法

资金预算

（明确资金总额以及资金使用明细）

表A.4-4小组