重症急性胰腺炎诊治的认识和体会医学.ppt

影像学检查动态增强CT扫描－最准确方法诊断、分期、严重程度分级、并发症诊断总敏感性87%坏死腔发现率90%超声检查X线透视、拍片MRI急性胰腺炎Ranson早期预后指标急性胰腺炎Ranson早期预后指标急性胰腺炎病因查找步骤病史第一阶段第二阶段第三阶段进一步检查家族史、酒精、药物摄入、热带居住史?血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血钙?B超?CT?ERCP／MRCP?胆汁检查有无胆盐结晶EUS?Oddi括约肌测压?病毒检测?α－抗胰蛋白酶测定自身免疫标志物检测?胰管、胆管细胞学检查?胰腺外分泌功能检测基因检查等严重程度评估即刻评估临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态呼吸：正常或浅快，多数低于34次/分心血管：脉率多波动在每分钟90－140次血压出现一过性升高或降低，平均动脉压多数不超过130mmHg病情评估体重指数＞30kg/m2有一定危险性＞40kg/m2危险性更高1胸部：有无胸腔积液2增强CT：是否有30%胰腺组织血液灌注不良3APACHEⅡ评分是否≥84是否有器官衰竭5病情评估临床评估Glasgow评分CRP＞150ml/L有否器官衰竭24小时评估临床评估Glasgow评分CRP有否器官衰竭48小时评估壹贰病情评估重症监护液体复苏氧疗祛除病因SAP局部并发症的治疗早期肠道营养MOSTSAP的治疗生命体征CVP腹内压HCT血气CRP血钙监护STEP4STEP3STEP2STEP1及时积极充分液体类型：胶体、晶体比例速度液体复苏氧气很便宜，不要吝惜！氧气很重要，不要凑合！实施鼻导管、面罩、储氧气囊面罩无创加压通气、机械通气目标：PaO280mmHg氧疗高血脂五联疗法01胆源性ERCP+ESTLC02祛除病因急性胆源性胰腺炎发生机制LabtestALT3XULM（PPV＝95％）AST、ALP、γ-GT、胆红素↑胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素高危低危胆囊管直径5mm细结石数量20个少结石大小5mm大TaylorTVetal.BMJ1987ArmstrongCPetal.BrJSurg1985SugiyamaMetal.GIE2004结石大小与胰腺炎严重程度无关！微结石2～3mm，胆红素钙颗粒、胆固醇结晶复发性胰腺炎或特发性胰腺炎常见病因检测方法：ERCP取材2000rpmmin5?C胆管结石的内镜治疗早期肠内营养时机：早（3～5天），个体化实施：设施：空肠管、营养泵置管：盲插、X线引导、内镜放置成份：预消化注意事项：“三度”Slide157Gallstones:risksforpancreatitisTheriskofdevelopinggallstonepancreatitisisaffectedbycharacteristicsofthestonesandanatomy.Thus,riskincreaseswithalargercysticduct,increasingstonenumberandsmallerstonesize.ArmstrongCP,TaylorTV,JeacockJ,LucasS.BrJSurg1985;72:551-5TaylorTV,ArmstrongCP.BrMedJ1987;294:1320-2????重症急性胰腺炎诊治的认识和体会内容概念：分型（临床、病理）、并发症（全身、局部）病因：胆源性、高血脂性临床表现：腹痛生化检查：淀粉酶影像学检查：CT病情评估：指标（综合评分、单项）诊断：流程治疗：监护、复苏、氧疗、EEN、对因和对症、MOST（VT、CRRT、腹腔盥洗）概念急性胰腺炎胰腺急性无菌性炎症；胰酶提前激活自身消化有关可累及远隔器官病理分型间质水肿型出血坏死型临床分型轻型急性胰腺炎重症急性胰腺炎暴发性胰腺炎（早期重症急性胰腺炎）急性持续性腹痛血清淀粉酶?正常值上限3倍具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变01局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官功能衰竭Ranson评分?3；APACHE-II评分?8；CT分级为D、E且具有下列之一者02重症急性胰腺炎（SAP）010203040506肾衰：血清