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医院等级评审管理制度

第一章总则

第一条为了加强医院等级评审管理，提高医疗服务质量和水平，保障患者权益，根据国家卫生健康委员会《医院等级评审管理办法》等相关规定，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院的等级评审工作，包括评审准备、评审过程、评审结果运用等环节。

第三条医院等级评审是我院一项重要的质量管理工作，要坚持客观、公正、公平、公开的原则，确保评审工作的顺利进行。

第四条医院等级评审分为甲等、乙等、丙等三个等级，我院应按照国家卫生健康委员会的要求，积极参加等级评审，努力提升医院等级。

第二章评审组织与职责

第五条医院成立等级评审领导小组，负责组织、协调、指导全院的等级评审工作。

第六条评审领导小组的主要职责：

（一）组织制定医院等级评审工作计划，明确评审目标和任务；

（二）组织制定医院等级评审标准，建立健全医院内部评审体系；

（三）组织对医院各科室进行评审，指导科室整改提高；

（四）汇总、分析评审数据，撰写医院等级评审报告；

（五）对医院等级评审工作进行总结，提出改进措施；

（六）向上级卫生行政部门报告医院等级评审结果。

第七条各科室成立等级评审工作小组，负责本科室的评审工作。

第八条科室评审工作小组的主要职责：

（一）组织本科室人员学习医院等级评审标准，提高科室人员对评审工作的认识；

（二）对照评审标准，查找本科室存在的问题，制定整改措施；

（三）按时向评审领导小组报告本科室的整改情况；

（四）积极参加医院组织的评审活动，配合评审工作。

第三章评审标准与流程

第九条医院等级评审标准包括综合管理、医疗服务、医疗质量、医疗安全、患者满意度等方面。

第十条评审流程分为以下四个阶段：

（一）准备阶段：各科室按照评审标准，自查自纠，进行整改；

（二）初评阶段：评审小组对科室进行初步评审，提出整改意见；

（三）整改阶段：各科室根据初评意见，进行整改提高；

（四）终评阶段：评审小组对科室进行终评，形成评审报告。

第十一条评审小组应按照以下程序进行评审：

（一）听取科室汇报，了解科室基本情况；

（二）查阅相关资料，检查科室工作；

（三）实地考察，了解科室运行情况；

（四）召开座谈会，听取科室人员意见；

（五）撰写评审报告，提出整改意见。

第四章评审结果运用

第十二条医院等级评审结果作为医院质量考核的重要依据，纳入医院年度考核。

第十三条医院等级评审结果分为合格、基本合格、不合格三个等级。

第十四条合格的科室，医院给予表彰奖励；基本合格的科室，医院提出整改要求，限时整改；不合格的科室，医院对其进行通报批评，情节严重的，将追究相关责任。

第十五条医院应根据评审结果，制定针对性的整改措施，持续改进医疗服务质量。

第五章罚则

第十六条科室在评审过程中弄虚作假、隐瞒事实的，一经查实，取消其评审资格，并对相关责任人进行严肃处理。

第十七条医院工作人员在评审工作中玩忽职守、徇私舞弊的，按照国家有关规定进行处理。

第六章附则

第十八条本制度由医院等级评审领导小组负责解释。

第十九条本制度自发布之日起实施。

第二十条本制度的修改和废止，由医院等级评审领导小组提出，报医院院长办公会议批准。

为确保医院等级评审工作的顺利进行，以下为具体的管理制度内容：

一、综合管理

1.组织管理：建立健全医院组织架构，明确各部门职责，确保医院各项工作有序开展。

2.人力资源管理：合理配置人力资源，加强人才引进与培养，提高员工素质。

3.质量管理：建立质量管理体系，制定质量管理方案，持续改进医疗服务质量。

4.安全管理：加强医疗安全风险防控，建立健全应急预案，确保患者安全。

5.信息管理：加强医院信息系统建设，提高医疗服务信息化水平。

二、医疗服务

1.门急诊服务：优化就诊流程，提高就诊效率，确保患者及时得到救治。

2.住院服务：加强住院患者管理，提高住院服务水平，保障患者权益。

3.康复服务：积极开展康复工作，促进患者早日康复。

4.医疗保障：加强药品、器械管理，确保医疗设备安全有效。

三、医疗质量

1.诊疗质量：加强诊疗规范培训，提高诊疗水平，确保患者得到合理治疗。

2.护理质量：加强护理培训，提高护理水平，保障患者护理安全。

3.检查检验质量：加强检查检验设备管理，提高检查检验质量，为临床提供准确数据。

4.病案管理：加强病案质量管理，确保病案资料完整、准确。

四、医疗安全

1.医疗风险防控：加强医疗风险识别与评估，制定防控措施，降低医疗风险。

2.感染控制：加强感染控制工作，防止医院感染发生。

3.药品安全：加强药品安全管理，预防药品不良反应。

4.设备安全：加强医疗设备维护，确保设备安全运行。

五、患者满意度

1.患者满意度调查：定期开展患者满意度调查，了解患者需