预防讲课心肌梗死.pptVIP

临床特殊表现——无痛性心肌梗死无痛性心肌梗死约占20%，尤其多见于糖尿病、老年人或服β受体阻剂者，也可发生于手术后，大多数合并心源性休克、心力衰竭或严重心律失常，并可引起猝死。不典型者约占10%，疼痛可被充血性心力衰竭、脑血管意外、惧怕和精神紧张、躁狂、晕厥、极度虚弱、急性消化不良和四面动脉栓塞等症状所掩盖。还有疼痛部位不明确，疼痛性质和程度较既往的心绞痛无明显改变。体征心脏体征心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音(心房性)奔马律，少数有第三心音(心室性)奔马律；10％～20％患者在起病第2～3天出现心包摩擦音，为反应性纤维性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。血压除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常，且可能不再恢复到起病前的水平。其他可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。0102重要而简便的检查手段——心电图两个相邻以R为主或R/S1导联新出现T波倒置≥0.1mV【急性心肌缺血ECG改变】

（表现：T↑、ST↑、R↑→、一过Q）ST段↑两个相邻导联新出现的在J点的ST↑V2、V3导联≥40岁的男性≥0.2mV40岁的男性≥0.25mV女性≥0.15mV。其他导联≥0.1mVST段↓注意：①有时可出现一个导联或未达标准，不能排除影响因素：假阳性（10种）、假阴性T（－）两个相邻导联新出现的水平型或下斜型ST段压低≥0.05mV1V2-V3导联：Q≥0.02s或QS复合波2I、avL、II、avF或V1-6:Q≥0.03s且≥0.1mV3V1-V2导联：R/S≥1R＞0.04s,伴一致正向T(无阻滞)（多个或成组出现，意义更大）【既往MI坏死心电图改变】

（新出现异常Q波标准）新出现病理Q波ST段再次抬高（相邻两个导联）≥0.1mV特别是伴缺血症状≥20min应想到再梗诊断（注：ST段再抬高亦可见于心脏破裂）【再梗死心电图改变】I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室据特征性改变，尤其是病理性Q波定位诊断实验室检查——

心肌坏死标志物测定CK-MB质量浓度增高和（或）降低至少一项指标超过正常参考人群（参考上限值）的第99百分位值，变异系数≤10%。AMI血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间（h）1~22~42~463~46~12100%敏感时间（h）4~88~128~128~12峰值时间（h）4~810~2410~242410~2424~48持续时间（d）0.5~15~105~143~42~43~5注：应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），ASTALT方有意义肝脏疾病(ALTAST)，心肌疾病、心肌炎、肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等均可影响AST、CK、CK－MB；肌钙蛋白特异性及敏感性均高，应当定量测定；CK－MB和总CK作为诊断依据时，诊断至少应是正常上限值的2倍。肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗死面积和患者预后。***急性心肌梗死

病因、诊断以及治疗心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。2012ESC/ACCF/AHA/WHF

心肌梗死统一定义第三版冠心病的危险因素——可以改变的高血压高血脂缺乏运动糖尿病饮食口味重冠心病的危险因素——不可改变的年龄性别遗传I型自发性MIII型继发于缺血的MIIII型突发意外性心源性死亡IV型PCI相关的MI（a.b）V型CABG相关的MI0102临床分型自发型心肌梗死与动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、裂隙、侵蚀或夹层，伴有一支或多支冠状动脉管腔内血栓并引起心肌供血减少和远端血小板栓塞导致心肌细胞坏死有关。患者可以有严重的冠状动脉疾病；但是偶尔在冠脉造影中没有发现阻塞性冠状动脉疾病，甚至没有冠状动脉疾病，尤其在女性患者。临床分型-I型(自发性MI)由原发性冠状动脉事件引起由心肌氧供减少或耗氧增加引起◆冠状动脉痉挛◆冠状动脉栓塞◆贫血◆心律失常◆高血压或低血压临床分型-II型(继发缺血的MI)临床分型-III型(突发心