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复议申请书范文

篇1：复议申请书

申请人：XXX性别：女年龄：岁

单位：职业：

住址：XXXXX市XXX区XXX小区120幢35号

被申请人：XXXXX市劳动和社会保障局

地址：XXXXX市XXX路X号

法定代表人：XXX职务：

申请人因不服被申请人XXX年X月XX日作出的《工伤

认定结论通知书》（20xxX劳工伤认326号）详细行政行为，向XXXXX市**提出复议申请，要求撤销该详细行政行为。

事实及理由：

我丈夫王XX系XXXXX市XX公司职工，X年X月被借调至XXXXX市XXX区XXXX单位，从事xx岗位工作。20xx年3月13日上午10时30分许，在XXXX单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，XXXXX市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。在抢救治疗过程中，XXXX单位、XX公司领导非常关怀，聘请专家，医院也是本着人道主义精神乐观实行措施救，最终王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡缘由系：多发脑干大量出血。

XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王XX在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。

我认为XXXXX市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是王XX系在XXXX单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王XX突发疾病没有当场死亡，但病情严峻，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的乐观救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王XX符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应当认定因工死亡。

王XX的死亡给家庭造成了极大的损失，使原来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。假如王XX在48小时内不经乐观救治呼吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王XX没有在48小时抢救之内死亡的缘由是医疗机构的救死扶伤的乐观救治、是家人不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关怀才延缓了生命、延迟了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王XX发病155小时之后死亡，不属于由于死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我们不能理解。

劳动法律规范所体现的是倾斜立法、爱护弱者的原则。工伤保险实行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2

所、因工作缘由受到损害就应当获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。做为王XX的妻子，我申请XXXXX市**撤销XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通知书》，以保障我的合法权益。

XXXXX市**

此致

敬礼

申请人：

年月日

附：证据10份。

需预备的材料：

一、申请复议书一式3份。

二、附件材料：10份（全部复印2份）

1、工伤认定申请书（1份）

2、工伤认定结论通知书（1份）

3、死亡医学证明书（1份）

4、诊断书（1份）

5、医院抢救经过（1份）（需预备）

6、证人证言（4份）

7、工作所在的单位出具的事故报告（1份）

另需预备：

申请人XXX的身份证复印件及与王XX夫妻关系证明（结婚证复印件）

篇2：复议申请书

一、现将本文书的制作要点介绍如下：

1．首部。

（1）注明文书名称，居中写明复议申请书。

（2）申请人基本状况。

2．正文。

（1）恳求事项。

（2）事实和理由：主要阐明申请人认为原打算或裁定不当，提出复议申请的事实依据和法律依所

3．尾部。

（1）致送人民法院名称。

（2）申请人签名，申请人是法人或其他组织的还应加盖单位公章，并有其法定代表人签名。

（3）申请日期。

（4）附项。

二、格式：

复议申请书

申请人（申请人为公民的）：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或工作、住宅地

恳求事项：

事实与理由：

此致

人民法院

申请人：（签名）

年月日

附：证据及材料。

三、举一范例供制作时参考：

复议申请书

申请人：××市××贸易公司

地址：××市××区××街××号

法定代表人：刘××职务：经理

恳求事项：