2022 年春季开学健康承诺书及开学前10天健康监测记录(范本) .pdfVIP

2022年春季开学健康承诺书及开学前10天健康监测记录(范本)--第1页

2022年春季开学健康承诺书（供参考）

一、个人信息

学校：年级：

姓名：身份证号:

班级：

本人/监护人手机号码:

家庭住址：

二、流行病学史进入学校前14天，是否有以下

情况（打J表示）:

1.本人/共同生活人员是否到过境外/国内中高风险地

区？

是口否口

2.是否接触过来自境外/国内疫情中高风险地区的发热

或有呼吸道症状患者？

是口否口

3.共同生活人员是否接触过新冠肺炎确诊病例或无症

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状感染者？

是口否口

三、家人/同住人员健康状况

1.进入学校前14天，家人/同住人员是否出现发热、

干咳等症状者？

有口无口

2.本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄

码？

有口无口

四、14天健康监测记录表（附后）

以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。

学生姓名：

监护人签名:

2022年月日

附件2

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2022年春季开学前14天健康监测记录表（供参考）

学校：班级：姓名：

出行及返回时

健康状况（填是/否）

间交通同行

日期体温（°C）

发热咳嗽出行返回工具人员

37.3°C以上乏力时间时间

上午下午

上午下午

上午下午

上午下午

上午下午

上午下午

上午下午

上午下午

填写要求：1,此健康卡自距离开学日前14天起开始记

录，直至开学日。

2.每日体温监测两次，上下午各一次，时间尽量固

定。

3,测量体温前30分钟尽量避免剧烈运动、进食、喝冷

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热水、沐浴或者进行冷热敷。

4.如果测量值高出正常范围一点，可能存在误差，可

多次测量取平均值。

5.此健康监测卡须经本人签字。

6.此表要如实填报，如果发现有瞒报、误报等现象，