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医院感染管理质控十月份小结

2025年10月医院感染管理科对临床科室进行本季度医院感染发病率监测、手术部位感染监测、侵袭性操作及导管相关感染监测、ＩＣＵ（目前ＮＩＣＵ、ＣＣＵ未开科）呼吸机相关性肺炎、细菌耐药性及感染病例监测，全院重点部门及部分临床科室的生物等监测；对重点部门临床科室质量督导与评价存在问题进行评价和反馈（手卫生、空气和消毒物品等），结果如下：

一、医院感染发病率监测：

依照《医院感染诊断标准》、《医院感染管理规范》中相关规定，对本月总住院患者446人进行全面前瞻性监测。其中医院感染病例共计4例，医院感染发病率0.810%；分别为下呼吸道感染2例（神经外科、神经内一）；泌尿系感染1例（神经外科）、血流感染1例（ICU）。

二、手术切口专率监测：

本月共手术例数为108例，其中Ⅰ类切口56例（占51.85％），Ⅱ类切口41例（占37.106%），Ⅲ类切口1例（占0.102%），0类切口10例（占10.25%）；无手术切口感染病例。

三、呼吸机相关性肺炎及侵入性操作监测情况：

统计全院总住院患者446人，446人中侵入性操作类型及例数分别是：胃管插管总6例（占1.710%）；留置导尿管总70例，占15.610%；其他引流操作11例（占2.46%），分别是胆管引流1例、腹腔引流5例、心包引流1例、胸穿引流1例、硬膜下引流2例、腰穿引流1例）；深静脉置管总10例（占2.20%）；使用呼吸机1例（占0.22%）；在所有侵入性操作中，神经外科病区导尿管插管感染1例，医院感染率0.22%；ICU病区深静脉置管感染1例，医院感染率0.22%；其他侵入性操作未发生医院感染。

四、多重耐药、泛耐药监测及送检情况：

本月统计全院住院病人的总送检标本共62例,检出病原菌10株，检出率16.12%。痰培养共17份，检出病原菌6株分别是：铜绿假单胞菌4株、肺炎克雷伯菌1株、摩氏摩根氏菌1株；伤口分泌物标本4份中检出沙雷氏菌1株；血标本23份中检出病原菌3株：大肠埃希杆菌1株、粪链球菌1株、金黄色葡萄球菌1株（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）；院内感染3例，其中：神经内一病区检出病原菌为大肠埃希杆菌、ICU检出病原菌为粪链球菌、神经外科检出病原菌为金黄色葡萄球菌。

重点部门及部分临床科室医院感染管理Ⅲ级质控情况:

六、微生物环境等监测：

采取措施：(1）加强基础护理，对深静脉置管、导尿管、气管切开或是气管插管,按规程做好相应的护理，并加强危重病人管理；(2)对患者进行侵入性操作时,医务人员必须严格执行各项操作规程，从无菌操作、手卫生、日常护理等方面有效控制医院感染的发生；(3)正确评估侵入性操作的每位患者,尽量避免侵入性操作频次，根据病情尽量缩短置管时间；(4)通过强化医护人员的操作技能、不断提高业务水平，有效预防和减少侵入性操作发生的医院感染。

Ⅲ

原因分析:普通科室未做到挂接触隔离标示，科室内对多重耐药菌的知晓率上，一半医生未能第一时间关注多重耐药菌患者，从而没有及时通知负责人或管床护士采取相关防控措施和相关工作。

采取措施：（1)科室应高度重视感染患者的管理，发生医院感染患者及时上报、并取样送检,采取有效的隔离措施，防止院内交叉感染（2)多重耐药菌主要通过接触方式传播，要求：①严格执行无菌技术操作规程；②依据病原学药敏结果合理使用抗菌药物；③严格实施消毒隔离措施；④病房的环境消毒以及终末消毒；⑤强调手卫生的重要性，在离开病房前后严格执行手卫生规范，提高科室人员手卫生依从性。原因分析：主要原因是老年患者病情较重，基础疾病多，抵抗力差，以及在住院期间各种侵入性诊疗操作。

采取措施：(1)要求并监督医务人员置管时严格执行无菌技术操作规范，以及置管后常规护理，降低感染率；(2)按照手卫生洗手流程，对科室进行盲查、抽查，督促规范洗手的执行；(3)器械消毒灭菌严格按照规范执行，有效控制器械相关性院内感染发生；(4)加强对重点科室医护人员院内感染相关知识的培训，使其熟练掌握无菌操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒技术规范和标准预防等相关知识。

根据医院感染管理质控细则及年度工作计划的要求，各科室每月进行医院感染质控自评并填写记录。医院感染管理科7月31日至10月210日抽查并督导各科室医院感染质控情况，总结如下：

医院感染管理科质控25个科室，根据“医院感染质控考核细则”85分以上24个，仅有一个科室评分80分以下。科室进行自评提出表扬科室：急诊科、口腔科、消毒供应中心、内窥镜诊疗中心、皮肤科、中心手术部、眼科手术部、DSA、骨科。个别科室未进行自评质控：产房、神经外科、心血管内科、呼吸消化内科、ICU。

共性问题:

1、一次性无菌棉签、酒精、碘伏未写开启日期。

2、口罩外包装开口过大，储存过程中易造成污染。

3、消毒物品