重症胰腺炎诊断与治疗的.pptVIP

鉴别诊断1除必须与有腹痛、呕吐表现的常见病相鉴别外，还要与以下少见病相鉴别：2急性肠系膜血管缺血性疾病：是指由于肠系膜动脉或静脉阻塞、痉挛导致的一种急腹症。可有腹痛、呕吐，可出现血、尿淀粉酶的升高，其临床表现可与急性胰腺炎相似。此外，胰腺炎时胰酶激活引起的血液高凝状态、肿大的胰腺压迫及炎症浸润均可涉及胰腺周围的血管而出现急性肠系膜血管缺血性疾病。但急性肠系膜血管缺血性疾病多数有心脏病史、腹痛剧烈但腹部体征轻、增强CT可见血管阻塞改变3腹主动脉瘤：约10%—50%腹主动脉瘤患者可出现腹痛，夹层破裂时可出现腹部淤斑，可有血、尿淀粉酶升高，其临床表现可与重型急性胰腺炎相似。此外，胰腺炎时炎性侵蚀可致假性动脉瘤甚至破裂出血。有部分血管疾病可引起急性胰腺炎。CT和彩色多普勒超声对明确诊断有重要帮助。A过敏性紫癜：是一种变态反应性出血性疾病，可导致广泛的小血管病变，从而产生炎性渗出、水肿及出血，可以引起胰腺的血运障碍而出现继发性急性胰腺炎改变。血、尿淀粉酶可增高。若以腹痛为首发症状，易误诊为急性胰腺炎。本病多见于青少年，成年人相对少见。B治疗——胆源性胰腺炎治疗原则凡伴有胆道梗阻者（B超、CT提示胆管扩张、胆总管直径大于7毫米、有胆管结石，48小时内血ALT/AST60U/L、胆红素41umol/L，有寒战、发热等急性胆管炎症状），应尽早（24-72小时内）解除胆道梗阻。有条件的首选乳头括约肌切开取石或（和）鼻胆管引流（特别是年老体弱者）。内镜治疗不能够解除胆道梗阻或有胰腺坏死感染、胰腺脓肿、腹腔渗出非常严重的爆发型急性胰腺炎等情况可以进行开腹手术（包括胆囊切除、胆总管探查引流，根据需要可加作小网膜胰腺区引流），开腹手术前也最好先行ERCP+乳头括约肌切开）。无胆道梗阻者先行非手术治疗，胰腺炎缓解3周后再作胆石症手术（大多数作胆囊切除术，可采用腹腔镜胆囊切除术或开腹胆囊切除术，争取术中行胆道造影，发现或怀疑有胆总管结石者，应探查胆总管，以免复发）。n胆源性重症急性胰腺炎以胰腺病变为主者，治疗原则与非胆源性重症急性胰腺炎相同。0102在治疗后期应适当控制输液量，多补充胶体并适当利尿。04输液时要纠正电解质紊乱（钠、钾、氯、钙、镁、磷）。05——防治毛细血管渗漏综合征01在急性反应期要积极补充血容量，输入的液体量个体差异较大（少者2.2升/日，多者可达10升/日），关键要根据病人的全身情况或中心静脉压来调整。输液的成分要提高胶体比例（胶体与晶体的比例3：1），胶体可以选择706代血浆（但≤1升/天）、血定安、血浆或人血白蛋白。03毛细血管渗漏综合征的实质是毛细血管内皮受损、毛细血管通透性增加、大量血浆蛋白渗透到组织间隙，从而出现低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血等。02——防治感染01急性胰腺炎使用抗菌素的指征：胆源性胰腺炎有感染征象、重症胰腺炎、需要外科手术者、合并有肺部或尿道感染者。有研究表明预防性应用抗生素确实能减少重症急性胰腺炎感染并发症，且显示了死亡率减少的倾向。由此可见重症急性胰腺炎无论有无感染证据都应积极使用抗菌素。02胰腺感染有三种情况：坏死组织的继发感染（称为感染性坏死）、假性囊肿继发感染（现在称为脓肿）及后期的胰腺脓肿。胰腺感染的诊断主要靠临床症状和穿刺组织的细菌培养。03致病菌主要有三个来源：肠道细菌移位、胆道细菌逆行和血液播散。致病菌种类：大肠杆菌25.9%、假单孢菌属15.9%，厌氧菌15.6%，金黄色葡萄球菌15.5%，克雷伯杆菌10.1%，变形杆菌10.1%，粪链球菌4.4%。抗感染的疗效取决于病原菌对抗菌素的敏感性和抗菌素穿透胰腺组织的能力，所以抗菌素的选择应主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌（70%为革兰氏阴性杆菌）和厌氧菌（10%以上合并有厌氧菌），同时此抗菌素应能通过血胰屏障。123n常用抗菌素举例：①喹诺酮类+甲硝唑（轻度患者）；②头孢他啶/氧哌嗪青霉素+甲硝唑（轻中度患者）；③头孢派酮/舒巴坦（锋派新、舒普深、利君派舒等，适用于中重度并有胆道感染的患者）；④泰能（严重患者）等。⑤对于革兰氏阳性葡萄球菌可以用万古霉素；⑥克林霉素（氯洁霉素）对革兰氏阳性球菌和厌氧菌菌均有效。重度胰腺炎病人长期使用广谱抗生素特别容易发生深部真菌感染。如果病人胃肠道功能长时间不能够恢复（＞5天）、病人突然意识改变或者突然视力障碍（要排除中枢神经系统疾病和代谢紊乱）、广谱抗生素治疗无效的高热（要除外细菌耐药）、无凝血功能障碍的胃肠道、呼吸道、泌尿道等部位的出血等要考虑真菌感染的可能，应该对口腔粘膜、咽部、痰、尿、便、血、胆汁、创口分泌物、导管等标本进行真菌涂片找真菌和真菌培养。凡是两个系统以上为同一菌株感染的即可以诊断深部真菌感染并进行抗真菌治