健康评估：护理诊断思维训练与护理记录PPT教学课件.pptxVIP

项目10护理诊断思维训练与护理记录

目录ONTENTSC任务一护理诊断思维训练任务二护理记录

01护理诊断思维训练

一、护理诊断的陈述形式即PSE公式，由P、S、E三部分组成。仅包含护理诊断名称，如“潜在的精神健康增强”。即PE公式或SE公式，只包含护理诊断名称和相关因素。三部分陈述一部分陈述二部分陈述

二、护理诊断的类型现存的护理诊断（actualnursingdiagnoses）可能的护理诊断（possiblenursingdiagnoses）有危险的护理诊断（risknursingdiagnoses）健康的护理诊断（wellnessnursingdiagnoses）

三、陈述护理诊断时的注意事项注意事项1规范使用NANDA认可的护理诊断名称2相关因素的陈述3知识缺乏

四、合作性问题的陈述在临床护理实践中，常会遇到一些既需要进行护理干预，又需与其他医务人员特别是医生合作才能解决的问题。针对这个问题，卡波尼在1983年提出了合作性问题（collaborativeproblems）合作性问题（collaborativeproblems）这个概念。他把合作性问题定义为不能通过护士的独立手段解决的由疾病、治疗、检查所引起的并发症，需与其他医务人员尤其是医生共同合作才能解决的问题。所有合作性问题在陈述时均以“潜在并发症”开始，其后为潜在并发症的名称。如“潜在并发症：上消化道出血”。在书写合作性问题时，一定要写“潜在并发症”5个字。主要是为了明确护理的重点是在于监测并发症的发生和病情的变化，并表明此情况是需要护士参加干预的，以此与医疗诊断相区别。例如，手术后患者伤口出血是需要密切关注的问题，术后伤口出血主要与术中伤口结扎缝合不良等有关，护理措施无法预防其发生，因此对这一问题应提出“潜在并发症：出血”，护士主要是严密观察伤口是否有出血发生。

四、合作性问题的陈述需要注意的是，并非所有并发症都是合作性问题，如果护士能预防和处理的，则为护理诊断，只有那些护士不能预防和独立处理的才是合作性问题。

五、护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断是对患者现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断，用以指导护理，是护士使用的名词。医疗诊断是对疾病做出病因、病理解剖和病理生理的诊断，用以指导治疗，是医生使用的名词。医疗诊断在疾病发展过程中相对固定，护理诊断需随患者反应的变化而进行及时的调整。人体在某方面可对不同的疾病产生同一种反应，而同一种疾病在不同的患者身上可发生不同的反应，因此常出现同病异护、异病同护的现象。

六、护理诊断与思维过程（一）收集健康资料收集资料的重点在于确认护理对象目前和既往的健康状况、对治疗和护理的反应、潜在健康问题的危险因素等。（二）整理与分析资料核实健康资料健康资料的分类分析健康资料（三）选择合适的护理诊断护士将分析健康资料时所发现的异常情况与FHPs各型态下所属的护理诊断依据进行比较，提出可能的护理诊断，然后寻找这些资料与可能的护理诊断的已知指标之间的相似性。但在做出明确的护理诊断前，应考虑其他护理诊断的可能性，通过进一步收集健康资料予以排除或确定，最终选出正确的护理诊断，并按马斯洛的需要层次对护理诊断进行排序。

七、常用护理诊断护理诊断随着对健康问题认识的不断深入，国际护理界对护理诊断名称及内容也在不断增补。NANDA确定的201项护理诊断（2015—2017年）如表10-1-1所示。

七、常用护理诊断

七、常用护理诊断

七、常用护理诊断

七、常用护理诊断

七、常用护理诊断

七、常用护理诊断

七、常用护理诊断

七、常用护理诊断

七、常用护理诊断

七、常用护理诊断

02护理记录

一、护理记录的书写要求书写要求1客观真实2及时完整3规范清晰

二、护理记录的形式由于地区经济发展不平衡，各医院所处的地理位置不同，收住患者所患的疾病种类及病情的严重程度也不同等原因，护理记录的书写格式在全国范围内未形成统一的规范和标准。随着医院信息化管理的逐步开展，患者各种病情资料的收集及管理日益趋向信息化、数据化、规范化和系统化。将计算机技术应用到护理记录的书写中，设计电子化的护理记录单，实现护理记录的网络化和数字化管理，将成为未来的发展趋势。现介绍一些护理记录的样表。

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的形式

二、护理记录的