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拔牙免责协议书6篇

篇1

甲方（患者）：_________，性别：_________，年龄：_________，联系方式：_________，家庭住址：_________。

乙方（医疗机构）：_________，性别：_________，年龄：_________，联系方式：_________，机构地址：_________。

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就甲方在乙方处进行拔牙手术达成如下协议：

一、协议内容

1.甲方因牙齿问题需要在乙方处进行拔牙手术。

2.乙方将按照医疗行业的标准和要求，为甲方提供安全、有效的拔牙服务。

3.甲方需要遵守乙方的医疗规定和流程，确保手术的顺利进行。

4.乙方将尽力保障甲方的身体健康和生命安全，但在手术过程中可能存在的风险和意外情况，乙方不承担任何责任。

5.如果甲方在手术过程中有任何不适或意外情况发生，乙方将尽力采取必要的救治措施，但乙方不承担任何赔偿责任。

6.甲方需要自行承担手术费用及其他相关费用，包括但不限于挂号费、检查费、药品费等。

7.甲方在手术前后需要遵守乙方的饮食及生活习惯等要求，以确保身体的最佳状态。

8.甲方需要遵守乙方的术后护理要求，避免不必要的风险及意外情况的发生。

9.乙方有权拒绝为甲方提供拔牙服务的情况包括但不限于：甲方患有严重心脏病、高血压、糖尿病等不适宜进行拔牙手术的情况；甲方在手术过程中不遵守乙方的医疗规定和流程；甲方在术后不遵守乙方的护理要求等。

二、违约责任

1.如果甲方在手术过程中违反乙方的医疗规定和流程，可能导致手术失败或严重后果，乙方有权立即终止手术，并要求甲方承担相应的法律责任。

2.如果乙方在手术过程中存在重大过失或故意行为导致甲方身体受到损害，乙方应承担相应的法律责任。

三、争议解决

1.如果甲乙双方发生争议，应首先通过友好协商解决。如果协商不成，可以通过仲裁或诉讼等方式解决。具体仲裁或诉讼机构由甲乙双方协商确定。

2.在仲裁或诉讼过程中，甲乙双方应积极配合，如实陈述事实，提供相关证据材料。仲裁或诉讼结果出来后，甲乙双方应遵守裁决结果。

3.仲裁或诉讼费用由甲乙双方自行承担。如果仲裁或诉讼结果支持乙方的诉讼请求，甲方应承担相应的赔偿责任；如果仲裁或诉讼结果支持甲方的诉讼请求，乙方应承担相应的赔偿责任。

四、其他条款

1.本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。协议生效后，甲乙双方应共同遵守协议内容。如有违反协议内容的行为发生，违约方应承担相应的法律责任。

2.本协议未尽事宜由甲乙双方协商补充。协商补充的内容与本协议具有同等法律效力。

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________乙方（盖章）：_________

日期：_________

篇2

甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]，地址：[医疗机构地址]

鉴于甲方因牙齿问题需要拔牙治疗，乙方作为专业的医疗机构，双方本着自愿、平等、公正的原则，达成以下免责协议：

一、治疗背景

甲方因牙齿问题需进行拔牙治疗。乙方的医生已对甲方的牙齿状况进行了全面检查，并确定了拔牙治疗方案。

二、双方权益

1.甲方有权了解拔牙治疗的过程、风险及可能产生的后果，并签署本协议以明确双方的责任和义务。

2.乙方有权根据甲方的牙齿状况制定治疗方案，并按照医疗规范进行拔牙治疗。

三、免责条款

1.拔牙治疗过程中，如因甲方身体原因或其他不可抗力因素导致意外情况发生，乙方不承担任何责任。

2.拔牙治疗过程中，如因乙方操作不当或其他违规行为导致甲方受到损害，乙方将承担相应的法律责任。

3.甲方在拔牙治疗过程中应积极配合乙方的医生，如因甲方不配合或故意隐瞒病情导致不良后果，乙方不承担任何责任。

4.拔牙治疗过程中，如因设备故障或电力中断等不可抗力因素导致治疗中断或不良后果，乙方不承担任何责任。

四、风险告知

1.拔牙治疗虽然是一种常见的治疗方法，但仍然存在一定的风险。可能的并发症包括但不限于：感染、出血、神经损伤等。

2.在拔牙治疗过程中，如出现上述并发症或其他意外情况，乙方将采取相应的急救措施，并尽可能减少甲方的痛苦和损失。

3.甲方在签署本协议前应充分了解拔牙治疗的风险和可能产生的后果，并自行承担由此带来的风险和损失。

五、费用及支付