急性重症胆管炎-讲稿.pptVIP

急性重症胆管炎一、急性重症胆管炎概念：急性重症胆管炎（ACST）是由胆管梗阻、管内高压和急性化脓性感染协同所致。本病以肝胆系统病损为主，进一步可造成多器官功能性损害的全身严重感染性疾病。解剖概要病因胆道梗阻：胆管结石、胆道寄生虫、肿瘤、胆管狭窄均使胆盐不能进入肠道，易造成细菌移位而导致急性化脓性炎症。细菌感染：胆道内细菌大多数来自胃肠道，其感染途径可经十二指肠逆行入胆道或小肠炎症时，细菌经门静脉系统入肝达到胆道系统引起感染。在我国最常见的原因是肝内胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。近年随着手术及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC（经皮肝穿刺胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆管造影）、置放内支架等引起者逐渐增多。病理生理胆管的扩张和缓冲能力也有一定的限度，如果胆管梗阻不能解除，胆管内的压力继因续升高，超过了肝脏的分泌压时，肝脏停止分泌胆汁，胆管内的胆汁淤积，化脓性细菌感染，造成胆管壁、邻近器官和身体各重要器官损害。APC时，患者肝内和(或)肝外胆管壁充血水肿、增厚；胆管黏膜充血、水肿、糜烂、出血，并有散在的小溃疡形成，有的溃疡较深，内有小结石嵌顿，胆管壁形成许多微小脓肿，少数病人发生局灶性坏死，甚至穿破。由于胆道梗阻，胆管内压力升高，当压力超过3.43kPa(36cmH2O)时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死，毛细胆管破裂，胆汁经胆小管静脉逆流入血，产生高胆红素血症。临床检查血清总胆红素及直接胆红素均升高，尿中胆红素及尿胆原呈性。肝脏毛细胆管上皮坏死，毛细胆管破裂，胆汁还可以经肝窦或淋巴管逆流入血，从而细菌进入血循环，引起菌血症和败血症。临床上表现有寒战和高热。进入血循环中的细菌量与胆汁中的细菌量成正比，其中大部分细菌仍停留在肝脏，引起肝脓肿，称为胆原性肝脓肿。脓肿可为多发，主要位于胆管炎所累及的肝叶，多发性肝脓肿可融合成较大的脓肿。反复发作的胆管炎及散在的肝脏脓肿久治不愈，最后形成胆汁性肝硬化，局灶性肝萎缩，以肝脏左外叶最为常见。APC时除引起胆管及肝脏损害外，炎症还可波及其周围组织及脏器，手术及尸检中可见到胆原性肝脓肿附近出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎及右下肺炎等。APC还可以引起急性间质性肺炎、急性间质性肾炎、局灶性化脓性肾炎及膀胱炎、急性脾脏炎及急性化脓性脑膜炎等各重要脏器的损害，并可以发生弥漫性血管内凝血(DIC)及全身性出血等严重损害。症状体征一般起病急骤，突然发作剑突下和(或)右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。典型的病人均有腹痛、寒战及发热、黄疸等charcot三联征，近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象。症状腹痛寒战、高热胃肠道症状二、体征腹部压痛或腹膜刺激征黄疸甚至意识改变休克表现诊断要点：二.诊断要点：（1）右腹及右上腹痛、寒战和发热、黄疸，即Charcot三联征；B超见梗阻近端胆管扩张。（2）出现感染性休克[动脉收缩压小于或等于70mmHg]（3）出现精神异常情况（4）体温大于或等于39℃或小于或等于36℃（5）脉率大于或等于120次/min(6)白细胞计数大于或等于20×109/L.(7)胆汁呈脓性，伴胆管内压明显升高。（8）血培养阳性病人在出现急性胆管炎表现1基础上，加2或3-8六项中任何两项，即可诊断为ACST。临床表现：Reynolds五联症01Charcot三联症+休克+神志改变02处理原则：03紧急手术（切开减压、T管引流）04全身支持05联合抗菌素06症状与治疗一旦确立诊断，在抗休克抗感染的同时，应及时手术引流胆道和解除梗阻。三、治疗程序和处方一旦确立诊断，在抗休克抗感染的同时，应及时手术引流胆道和解除梗阻。术前准备：（1）抗休克：禁食肠胃减压，持续吸氧（鼻球或面罩），留置导尿管、记出入量；开通两条可靠的静脉通路，必要时检测中心静脉压；严密检测血压、脉搏、末梢血氧饱和度，有条件的予以实时心电监测。（2）抗感染（选以下一种方法）广谱抗生素+抗厌氧菌（3）解痉、止痛1）20%MgSO420ml加入输入液ivgttqd2）654-210mgimq8h或阿托品0.5mgimq8h3）盐酸哌替啶50mgimstprn1级—单纯ACST,病变多局限于胆管内，以血毒症为主，血培养阳