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口腔门诊医保服务管理制度范文

一、总则

第一条为了加强口腔门诊医保服务管理，规范医保服务行为，保障参保患者合法权益，提高医保基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合口腔门诊实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我国境内依法设立、取得医疗机构执业许可证的口腔门诊部（以下简称“本门诊”）。

第三条本门诊医保服务管理遵循公开、公平、公正、便民的原则，以提高服务质量，保障参保患者权益为宗旨。

二、医保服务管理组织机构

第四条设立医保服务管理领导小组，由门诊主任担任组长，医保负责人、财务负责人、医务科负责人为成员。医保服务管理领导小组负责本门诊医保服务管理的决策、协调和监督工作。

第五条医保服务管理办公室（以下简称“医保办”）为本门诊医保服务管理的具体执行部门，负责医保政策的宣传、落实，医保基金的结算，医保服务的监督等工作。

三、医保服务流程

第六条参保患者就诊流程：

1.参保患者持医保卡到挂号窗口挂号；

2.挂号后到指定诊室就诊；

3.医生根据病情开具治疗方案和处方；

4.参保患者持医保卡和处方到收费窗口缴费；

5.参保患者持缴费单据和医保卡到药房领取药品；

6.参保患者按照医嘱进行治疗。

第七条医保基金结算流程：

1.医保办每月与医保部门进行医保基金结算；

2.医保办根据结算结果，将医保基金拨付至各科室；

3.各科室按照实际发生费用，与医保办进行内部结算。

四、医保服务管理内容

第八条医保政策宣传与培训：

1.医保办负责对全体员工进行医保政策宣传和培训；

2.医保办定期组织医保政策解读会，提高员工对医保政策的认识；

3.医保办制作医保政策宣传材料，发放给参保患者。

第九条医保服务规范：

1.医生在诊疗过程中，应严格按照医保政策规定，合理开具处方；

2.医生不得诱导、暗示参保患者使用自费药品；

3.医生不得出具虚假病历，骗取医保基金。

第十条医保基金使用监督：

1.医保办对医保基金使用情况进行定期检查；

2.医保办对医保基金使用异常情况进行调查，并及时报告医保部门；

3.医保办对医保基金使用中的违规行为，按照相关规定进行处理。

第十一条医保服务满意度调查：

1.医保办定期开展参保患者满意度调查；

2.医保办根据调查结果，改进医保服务流程，提高服务质量；

3.医保办对满意度调查中存在的问题，及时进行整改。

五、医保服务管理责任与处罚

第十二条医保办对以下行为承担责任：

1.医保政策宣传不到位，导致参保患者权益受损；

2.医保基金结算中出现失误，造成医保基金损失；

3.医保服务监督不力，导致违规行为发生。

第十三条医生对以下行为承担责任：

1.违反医保政策规定，开具不合理处方；

2.诱导、暗示参保患者使用自费药品；

3.出具虚假病历，骗取医保基金。

第十四条对违反本制度的个人，按照以下规定进行处罚：

1.违反本制度第九条第一款的，给予警告，情节严重的，给予暂停处方权；

2.违反本制度第九条第二款的，给予警告，情节严重的，给予暂停执业；

3.违反本制度第九条第三款的，给予警告，情节严重的，给予开除。

六、附则

第十五条本制度自发布之日起实施，如有未尽事宜，由医保服务管理领导小组负责解释。

第十六条本制度如有修改、补充，由医保服务管理领导小组提出，经门诊主任批准后实施。

第十七条本制度的解释权归医保服务管理领导小组。

以下为口腔门诊医保服务管理制度详细内容：

一、医保政策宣传与培训

1.医保办应定期组织全体员工进行医保政策宣传和培训，确保员工对医保政策的熟悉和理解。培训内容包括医保政策、医保基金使用规定、医保结算流程等。

2.医保办应制作医保政策宣传材料，包括宣传册、海报等，放置在门诊显眼位置，方便参保患者查阅。

3.医保办应定期组织医保政策解读会，邀请医保部门专家进行讲解，提高员工对医保政策的认识。

二、医保服务规范

1.医生在诊疗过程中，应严格按照医保政策规定，合理开具处方，确保参保患者享受到医保待遇。

2.医生不得诱导、暗示参保患者使用自费药品，不得开具虚假病历，骗取医保基金。

3.医生应主动告知参保患者医保政策，解答患者疑问，确保患者权益。

4.医生应定期参加医保政策培训，提高自身对医保政策的认识。

三、医保基金使用监督

1.医保办应定期对医保基金使用情况进行检查，确保医保基金合理、合规使用。

2.医保办应对医保基金使用异常情况进行调查，分析原因，及时报告医保部门。

3.医保办应对医保基金使用中的违规行为，按照相关规定进行处理，保障医保基金安全。

四、医保服务满意度调查

1.医保办应定期开展参保患者满意度调查，了解患者对医保服务的需求和意见。

2.医保办应根据调查结果