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喷混凝土施工前验收签证单

工程名称：合同编号：

承建单位：文件编号:

分部分项

单位工程名称

工程名称

单元工程

名称、部位

检查项目检查记录

1.开挖验收

2.岩面清洗

3.锚筋设置

4.挂网钢

5.地下水引排

6.

7.

8.

本部位喷混凝土前各道工序均已按要求完工,并通过监理部验收,已具备喷混凝

土条件,申请准许进行喷混凝土施工。

施工单位意见

申报单位：

填表人：

申报日期：年月日

本部位喷混凝土前各道工序均已按要求完工,并通过验收,已具备喷混凝土条件

,准许进行喷混凝土施工。

监理工程师意见

监理单位：

填表人：

申报日期：年月日

备注监理工程师签字同意喷设后8小时内若不进行喷混凝土施工,本表作废

由承建单位呈报四份，验收后监理部留二份，返承建单位二份。