胫骨平台骨折.docVIP

胫骨平台骨折

一、应用解剖

胫骨上端膨大而形成两个髁，称为胫骨平台。胫骨内侧平台的关节面较外侧大，关节面呈卵圆形凹面，外侧平台较内侧更高更小且为三角形凸面。胫骨外侧髁的前外侧面稍微隆起，称髂胫束粗隆，即Gerdy结节，为强大的髂胫束后部附着点标志。内侧髁后方则有一深的横沟，为半膜肌主要附着处。胫骨结节是髌韧带附着点。内侧髁包括它的关节面都比外侧髁坚固，因此外侧平台的骨折较常见，而且多为关节面塌陷骨折和粉碎性骨折。内侧平台骨折块多为“整块”，且损伤的暴力更大，伴有更高程度的软组织损伤、侧副韧带破裂和神经血管损伤。近端胫腓关节位于胫骨外侧髁的后外侧。腓侧副韧带和股二头肌附着于腓骨头，同样对胫骨近端的外侧部具有支持作用。

胫骨两髁各有一棘突组成了髁间嵴，其高度稍有变异。在嵴之前后分别为髁间前区与后区，交叉韧带的胫骨端和半月板的前后角附于其上。临床上看到髁间隆起骨折常意味着交叉韧带损伤，同时可能伴半月板前角的撕裂。

二、病因与分类

胫骨平台骨折(FactureofTibialPlateau)可由交通事故、严重撞击伤所致；而运动伤、坠落伤及其他轻度暴力伤造成，后者易发生于老年骨质疏松患者中。骨折时常伴发膝关节周围韧带损伤，拍摄应力位膝关节X线片可以发现。间接暴力多可造成胫骨嵴和胫骨平台撕脱骨折。胫骨平台可受内翻、外翻、垂直力等不同方向力的作用，造成胫骨内髁、外髁、双髁、边缘以及劈裂、下陷、粉碎等多种部位及类型骨折。

常用分类方法有：

1.Schatzker分类

??I型：单纯劈裂骨折。典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。

??Ⅱ型：劈裂合并压缩骨折。侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端。此型骨折最常见于老年患者。

???Ⅲ型：单纯中央压缩骨折。关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整，易发生于骨质疏松者。

???Ⅳ型：内髁骨折。此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。

V型：双髁骨折。两侧胫骨平台劈裂，干骺端和骨干仍保持连续性。

Ⅵ型：伴有干骺端与骨干分离的平台骨折，除单髁或双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横行或斜行骨折。

SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型为低能量骨折，SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ为高能量骨折

图90-6Schatzker分类

Ⅰ型：单纯边缘或外侧平台劈裂骨折；Ⅱ型：外侧平台的劈裂伴关节面压缩性骨折；Ⅲ型：单纯的外侧平台压缩性骨折；Ⅳ型：内侧胫骨平台劈裂或劈裂压缩骨折；Ⅴ型：双侧平台骨折；Ⅵ型：胫骨平台关节面骨折合并干骺端粉碎骨折。

三、临床表现与诊断

多见于中年男性，以外侧平台骨折多见。患者有明确的外伤史，伤后出现膝关节肿胀、疼痛，内、外翻畸形及超常的内、外侧向活动。伴有血管损伤者足背动脉搏动减弱或消失，伴有神经损伤者出现胫神经和/或腓总神经支配区域的感觉运动障碍。

为了明确诊断，需拍摄前后位、侧位和双斜位X线片，检查侧副韧带损伤应拍摄应力位X线片，牵引位摄片可以明确牵引的效果及依靠韧带复位的可行性。要进一步对骨折类型和移位情况进行分析，应选择CT扫描，通过水平、冠状、垂直面影像的重组来描述骨折线的方向及骨折的严重程度，当不能进行CT扫描时可做X线断层摄影。MRI对软骨损伤、合并半月板和韧带的破裂者比CT更具优越性。胫骨上端关节面正常情况下向后倾斜10°～15°，故拍摄前后位X线片时，应使所投照的射线束向尾侧成角10°～15°，以便更好地观察胫骨平台的情况。

详细的体格检查可以发现韧带损伤、神经血管伤和骨筋膜室综合征等早期并发症。如果有骨筋膜室综合征存在时，需早期切开减压。怀疑有血管损伤者应行动脉造影检查，有明显血管损伤者应迅速地送往手术室，进行血管探查和血管重建手术。

四、治疗

1.非手术治疗无移位或移位不多的骨折一般韧带完整，采取保守疗法。治疗首先抽出关节内积血或积液，加压包扎，以长腿石膏管型固定，然后开始练习股四头肌活动，3～4周后除去石膏，练习膝关节伸屈活动。为防止粘连亦可行牵引治疗，牵引同时早日练习膝关节活动，4周后去除牵引。

2.手术治疗

（1）手术指征：多数胫骨平台骨折需要手术治疗，指征包括：

1）?开放性胫骨平台骨折；

2）?骨折伴骨筋膜间室综合征；

3）?经关节骨折移位超过3～5mm，对于年轻或活动多者骨折移位超过2mm；

4）?轴性对线不良。

（2）软组织评估：确定损伤的暴力非常重要，例如高能量骨折往往伴有严重的软组织损伤。物理学检查应着重于软组织覆盖的完整性，尤其是存在水疱或表皮擦伤，这些都提示在软组织修复以前，该区域应避免手术切口经过。如果切口不能避开皮肤的裂伤和受损区，任何手术都应延迟。骨折暂时用外固定支架固定，以后再分阶段固定。尽管效果有限，仍应努力修复关节面，尤其是开放性骨折伴软组