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第十章骨病第一课件网网站2021/02/011

第一节化脓性骨髓炎2021/02/012

化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症称化脓性骨髓炎。本病的感染途经可由细菌从身体其他部位的化脓性病灶经血流传播至骨骼，称血源性骨髓炎；或由开放性骨折感染引起；或由邻近软组织感染直接蔓延到骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。2021/02/013

本病多见于10岁以下儿童，好发于四肢长骨，尤以胫骨最多，股骨、肱骨和桡骨次之。按病情发展分为急性和慢性骨髓炎。2021/02/014

病因病机本病常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌。血源性骨髓炎的病理特点是骨质破坏、坏死和新骨形成互相并行。早期以破坏、坏死为主，后期以新骨形成为主。2021/02/015

诊查要点2021/02/016

急性化脓性骨髓炎起病急，持续高热，寒战；局部剧痛，患肢皮肤红热、环状肿胀、不能活动，附近肌肉痉挛；患者拒按患处，拒绝被动检查。2021/02/017

实验室检查：白细胞总数增高；血培养阳性；穿刺脓液可培养出致病菌。2021/02/018

X线检查：发病初期一般看不出有何改变；2周后可见局部骨质稍有疏松，骨小梁开始紊乱，有斑点状骨质吸收，髓腔内有透亮区，有骨膜反应，周围软组织肿胀，肌肉间隙模糊；3～4周后可见骨膜下反应新生骨，病变进一步发展，局部形成死骨。2021/02/019

慢性骨髓炎由急性骨髓炎转变而来或病变一开始即呈慢性过程。全身症状轻，但有反复发作病史。局部有一个或多个窦道，反复排脓，窦口周围皮肤色素沉着，变为瘢痕组织。第一课件网网站2021/02/0110

实验室检查：多数患者白细胞总数不高。X线检查：可见骨膜下层状新骨形成，骨质硬化，密度增加，形成包壳，内有死骨或死腔。2021/02/0111

鉴别诊断软组织急性化脓性感染：两者都有化脓性感染的全身症状和局部红肿热痛及功能障碍的表现，但软组织急性化脓性感染患者多数较轻。除深部脓肿外，大多数软组织化脓性感染其红肿热痛表浅，范围局限，而化脓性骨髓炎的范围较广泛。虽然有少数软组织急性化脓性感染患者X线检查也可见骨膜反应，但骨小梁不紊乱，骨质及髓腔无变化。2021/02/0112

治疗急性化脓性骨髓炎，脓未成者，以消法为主，治则为清热解毒、活血通络。可选用仙方活命饮、黄连解毒汤、五味消毒饮加减，外用药可选用金黄散、双柏散，水调外敷，每天换一次。2021/02/0113

脓已成而未溃者，治则以托里透脓，可用托里消毒饮。脓已溃或转入慢性期者，治则以气血双补为主，可选用八珍汤、十全大补汤。2021/02/0114

手术治疗急性化脓性骨髓炎早期，病变局限于髓腔内，行局部骨质钻孔减压手术。已形成骨膜下脓肿或穿破骨膜致软组织脓肿者应及时作切开排脓引流手术。有死骨形成时，需凿开骨皮质摘除死骨。对经久不愈的窦道可搔刮管壁促其愈合。2021/02/0115

第二节化脓性关节炎2021/02/0116

关节的化脓性感染称化脓性关节炎，以儿童多见，好发于髋关节和膝关节。2021/02/0117

病因病机本病感染途径经常为细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，即血源性传播。常见致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎球菌等。第一课件网网站2021/02/0118

浆液渗出期：关节滑膜充血、水肿，白细胞浸润，腔内有浆液性渗出液，关节软骨尚未破坏，这一阶段若治疗正确，渗出液可吸收，关节功能不受影响。浆液纤维蛋白渗出期：渗出液增多且粘稠混浊，关节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连，关节软骨遭破坏，导致功能障碍。脓性渗出期：滑膜和关节软骨破坏，关节活动严重障碍，甚至完全强直。2021/02/0119

诊查要点全身症状：高热、畏寒、全身不适。局部症状：患病关节红、肿、热、痛，患肢处于关节囊较松弛的位置以减轻胀痛，改变此肢体位置时，疼痛加剧。关节部位压痛明显。关节内有积液，在表浅关节可扪及波动感，在膝关节则浮髌试验阳性。2021/02/0120

实验室检查：白细胞及中性粒细胞计数增多，红细胞沉降率增快。X线检查：早期可见关节周围软组织阴影及关节囊脓肿，关节间隙增宽。后期则关节软骨破坏，间隙变窄、消失。病变愈合后，关节呈纤维性或骨性融合。2021/02/0121

治疗早期未成脓者以消法为主。正虚邪乘：治则以清热解毒为主，辅以渗利化湿，方用五味消毒饮加豆卷、佩兰、苡仁等。余毒流注：治则清热解毒、凉血祛瘀，方用犀角地黄汤、黄连解毒汤。瘀血化热：治则活血散瘀、清热解毒，方用活血散瘀汤加紫花地丁、银花、蒲公英、桅子。2021/02/0122

脓已成者，宜托里透脓，方用透脓散加减。经检查，疑关节有脓，应行关节穿刺，抽出脓液后注入抗生素，每日或隔日一次，持续1～2周，直至抽出液培养阴性为止