5询证医学之病因和不良反应问题的循证实践.pptVIP

病因和不良反应问题的

循证实践学习目的掌握如何评价和应用病因/不良反应研究证据回答临床问题；熟悉病因/不良反应研究证据真实性和结果重要性的评价原则；了解病因学研究常用的试验设计方案及其优缺点、常用的统计学指标含义及其临床应用、常用的偏倚及控制。病因和不良反应概述病因或治病因素（etiologicalfactor）指外界客观存在的生物、物理、化学和社会的等有害因素，或者人体本身的不良心理状态及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下，导致疾病发生。病因学（etiology）是研究致病因素作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人体发病及发病机制的科学。病因和不良反应概述危险因素（riskfactor）指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚无充分依据能阐明其明确的治病效应。然而，当这些因素存在时，其相关的疾病（事件）发生率会相应增高；而当这些因素被消除后，又可以使该病（事件）的发生率随之下降。病因和不良反应概述病因的治病效应：单一病因引起一种疾病：结核杆菌致结核病一种病因引起多种疾病：乙型溶血性链球菌引起猩红热，与急性风湿热、肾小球肾炎发病有关多个病因引起一种疾病：高胆固醇血症、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖及遗传因素与缺血性心脏病有关病因和不良反应概述不良反应：实质上也是病因学研究，也是确定因果关系。“因”：造成不良反应的各种因素，如各种诊断技术、药物、手术等医疗过程中临床医师经常需要考虑某种危险因素或治疗措施是否对患者有害；其在诊治过程中所发生的不适是否和诊疗计划有关。利大于弊？例：钙通道阻滞剂是否会增加患癌症的风险？β受体阻断药是否增加患者哮喘的风险?病因和不良反应概述这些问题不仅和医师的临床决策相关，而且有助于医师和患者及家属进行有效沟通和交流。但繁忙的临床医师不可能自己研究患者的每一个问题。怎么办？病因和不良反应概述常用的方法是在文献中寻找相关科学研究证据，通过他人的研究结果来回答提出的问题，即进行“循证临床实践”。用他人的研究结果来回答提出的问题真实性重要性实用性一、提出需要解决的临床问题该疾病是什么原因造成的？该药物或治疗措施会导致什么不良反应吗？是否需要停药？例1：患者，女性，78岁。以“跌倒1h”为主诉入院。患者睡眠障碍10年，长期睡前服用艾司唑仑（舒乐安定）1～4mg,入院当晚在夜间起床去卫生间过程中跌倒。入院后经X线检查，发现“左侧股骨颈嵌插性骨折”。在骨科进行了内固定手术。患者家属询问：患者夜间跌倒发生骨折是否和长期服用艾司唑仑有关？患者家属提出的问题是：患者的这次骨折是否与服用艾司唑仑有关？为明确临床问题的性质和方便检索，按PICO原则进行临床问题的重新构建和转化：Ｐ：老年女性患者Ｉ：苯二氮卓类药物Ｃ：未使用苯二氮卓类药物Ｏ：骨折或股骨颈骨折临床问题：老年女性患者服用苯二氮卓类药物是否会引起骨折？二、检索相关研究证据三、病因和不良反应研究证据的评价和应用（一）病因和不良反应研究证据的真实性评价（二）病因和不良反应研究证据的重要性评价（三）病因和不良反应研究证据的适用性评价（一）病因和不良反应研究证据的真实性评价１.研究的两组间除暴露因素/干预措施不同，

其他重要特征在组间是否可比？例：一项试验研究住院对死亡率的影响。研究者通过比较同一社区的住院患者与年龄、性别相似的非住院患者的死亡率，得出结论支持住院患者的死亡率高，住院和死亡率相关。由此可见，评价某一研究结果的真实性应首先考虑暴露组与非暴露组之间基线是否可比，即除了暴露不同，其他可能影响研究结果的重要特征在两组之间是否相似、可比。而基线的可比与否，与研究的论证强度高低直接相关。不良反应的研究方法按其论证强度高低排序为：多个随机对照试验的系统评价;随机对照试验;队列研究;病例对照研究;横断面研究和描述性研究。Ⅰ.随机对照研究以例1为例，设计一项随机对照试验，应是：将老年女性随机分配为两组：服用苯二氮卓类药物组（实验组，又称暴露组）不服用苯二氮卓类药物组（对照组，又称非暴露组）然后随访一段时间，观察骨折的发生情况。Ⅰ.随机对照研究要求：非研究因素均衡，从而消除未知混杂因素的影响，研究者能主动控制暴露因素或治疗措施。（这是其论证强度高的原因之一）常用于确定某干