心力衰竭患者的心律失常治疗.pptVIP

—药物：休息状态下80-90%以下中度运动时100-130/分以下地高辛（西地兰）：症状性心衰首选控制休息状态下心室率更有效b阻滞剂：按心衰治疗剂量递增控制运动状态下心室率更有效以上两种药物合用胺碘酮：bB无效或禁忌时非二氢吡啶类CCB：不宜用—AVN消融+起搏01AVN消融+VVIR起搏？01AVN消融+CRT效果不如CRT用于窦性心律的心衰患者（ⅠvsⅡa）01—抗凝室率控制治疗必须同时持续抗凝华法林INR2-3抗血小板药物？ASA81-325mg/天应该对曾有房颤发作的所有心衰患者，即使窦性心律者也予抗凝维持治疗（无症状性房颤复发比例高）ACC/AHA/ESC2006AF指南01节律控制02电击药物03初发、阵发房颤房颤显著加重心衰04不能耐受房颤症状药物预防有效05药物：胺碘酮多非利特(Dofetilide)06不建议使用其他抗心律失常药物07—消融治疗在心衰伴房颤患者中的价值尚不明确,但很值得研究01心衰伴房颤患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（Ⅱb，C）,治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症(I,C)02bB、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴房颤患者心室率控制（如bB禁忌或不能耐受，可用胺碘酮）（I，A）03症状性心衰伴房颤患者，洋地黄制剂可作为心室率控制治疗的首选药物（Ⅱa，A）04胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（Ⅰ，C），但如有条件也可用Dofetilide（Ⅱa，B）。05心衰伴阵发或持续性房颤、或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（Ⅰ，A）。诊治要点：心衰合并持续性快速室性心律失常01心脏性猝死持续性快速室性心动过速02一、心脏性猝死一、心脏性猝死心衰死亡方式的1/3规律（ModeofdeathinHFRuleofthethirds)1/3未预料猝死1/3心衰恶化基础上猝死1/3心衰进行性加重死亡猝死占总死亡40-50%多数由室速、室颤引起少数可能与缺血、栓塞事件、心脏破裂等有关预防：b阻滞剂ICD胺碘酮?bB并不显著↓心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率↓↓单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、Ⅰc）使用心衰耐受剂量同时对心衰治疗有益二级预防心衰，伴致命性室性心律失常、猝死存活者1ICD↓↓心脏猝死，↓死亡率I.A.2一级预防心衰伴非致命性室性心律失常3MADIT-Ⅱ，SCD-HeFTICD↓死亡率4(↓31%)(↓23%)5ACC/AHAHF指南2005；ICD，一级预防，I6EF≤30%b.最佳药物治疗后心功能Ⅱ，Ⅲ7c.预期生存期＞1年且功能良好8ICD2521例Ⅱ-ⅢEF≤35%1ICDvsNon-ICD死亡率↓23%（p=0.007）3ICD（829）胺碘酮（845）安慰剂（847）45.5月2胺碘酮vs安慰剂死亡率NS（p=0.53）（双盲）4SCD-HeFT胺碘酮？持续性快速室性心动过速预防：b阻滞剂胺碘酮治疗：胺碘酮、bB、电击（体外）、ICD胺碘酮无负性肌力作用促心律失常作用最少↓心衰死亡及住院可用于症状性快速室性心律失常治疗（Ⅱa，Ⅱb）I类抗心律失常药—负性肌力及致心律失常作用，死亡率↑，不宜用lbB用于心衰可有利于降低心脏性猝死（I，A），单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常（Ⅱa，C）l抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室性心动过速，胺碘酮可作为首选药物（Ⅱb，B）l?无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续室速）不建议常规或预防性使用除bB外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（Ⅲ，A）l?ClassⅠ类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（Ⅲ，B）l?胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电（Ⅱa，C）诊治要点：Beforedeciding“howtotreat”,alwaysfirstdet