外科补液和肠外营养支持.pptVIP

外科补液与

肠外营养支持

生理需要量额外丧失量已丧失量外科补液每日补液量还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。补液方案的制定STEP1STEP2STEP3STEP4生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl30ml。额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。营养支持近30年一大医学进展腹部手术02热卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%01231正常中度增加大量增加能量（kCal/kg）2530-3540？氮量（g/kg）0.150.2-0.30.4？每天总能量和氮需要量几类腹部手术后的氮丢失平均氮丢失（g）?腹股沟疝修补术18阑尾炎腹腔感染49胃次全切除术54复杂胆囊切除术114溃疡病穿孔修补术136全胃切除术17501减轻术后负氮平衡02氮供给量为0.25～0.30g/kg/day03热氮比为：100～150kcal：1g04氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）100g葡萄糖已有较理想的节氮效应01200g稍微进一步减少术后氮排出02一般不超过300g/d031g葡萄糖代谢产生热卡4kcal04必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）05糖的供给手术应激神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素?生长激素、胰高血糖素?抗利尿激素?糖利用率、糖耐量?糖异生?胰岛素抵抗高血糖糖代谢紊乱01能量密度较高(9kcal/g)02是较理想的术后能源03有10%、20%、30%04LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏05MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳剂脂肪氧化增加01脂肪廓清加快02加速利用脂肪03术后脂肪代谢葡萄糖注射液?提供基本的能量复方氨基酸注射液?提供氮源脂肪乳剂?提供了高的能量双能源?能量供应更合理营养支持效果明显提高!营养支持方法肠内营养（EN）肠外营养（PN）PN+EN不能或不宜进食5-7天01消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者02PN的适应症03大手术的围手术期消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓短肠综合征：小肠切除70%早期需TPN，TPN→EN胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻严重创伤：严重感染、严重烧伤多发创伤PN常用适应证(1)01020304中重度急性胰腺炎肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者炎性肠道疾病慢性严重腹泻05严重的妊娠反应或神经性厌食PN常用适应证(2)能量的供应要适当“静脉高营养”的提法已不合理术后营养总能量供给一般为30～35kcal/kg/day非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day总能量供给蛋白热卡(NPC):占85%1水化合物（糖）：占NPC50-70%（200-300g/d）2肪（乳化脂肪）：占NPC30-50%（50-100g/d）3蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）4氮比：100-150kCal：1gN5糖脂比：7：3→5：56PN中的热量分配02水溶性、脂溶性Ca、Mg、P03微量元素01多种维生素其它营养物质全营养混合液（TNA）输注是目前医院内或家庭肠外营养治疗的一种非常成功的方法又称“全合一”（allinone）