肝豆状核变性的诊治.ppt

五、辅助检查1.血清铜蓝蛋白2.24小时尿铜3.肝铜4.非铜蓝蛋白血清铜5.放射性核素铜渗入试验6.血尿常规7.肝脏生化五、辅助检查⒈血清铜蓝蛋白（CP）:正常小儿血清铜蓝蛋白值为200~400mg/L。CP80mg/L是诊断WD的强烈证据。血清CP200mg/L的WD患者可见于妊娠期或接受雌激素治疗或同时患有类风湿性关节炎等。某些情况下(出生后至2岁、20％的WD基因携带者、慢性肝炎、重症肝炎、慢性严重消耗性疾病、Menkes综合征)血清CP亦可200mg/L，需复查和鉴别。5%的病人铜蓝蛋白不减低或在正常低限。2.24小时尿铜：正常＜100ug，患者≥100ug.正常小儿尿铜低于0.6umol/24小时。本病时尿铜增加，可达每24小时1.57~15.7umol以上。五、辅助检查3.肝铜:正常40~55ug/g(肝干重)，患者250ug/g(肝干重)。肝穿刺做肝铜检测。在尚未出现症状前肝铜已有明显增加，超过100ug/g，多数超过250ug/g。4.非铜篮蛋白血清铜：正常小儿血铜11.3~29.2umol/L。本病非铜蓝蛋白结合铜相对有所增加，但血铜总量减低，因为铜蓝蛋白结合铜减低。血清铜测定对本病诊断价值不大。5.放射性核素铜渗入试验：静脉注射同位素64Cu后，正常人血中64Cu活性先升高，然后逐渐下降，4-48小时内肝内合成的铜蓝蛋白释放至血中，血64Cu又上升。本病时血64Cu下降缓慢，无第二次上升。五、辅助检查6.血尿常规：WD患者有肝硬化伴脾功能亢进时其血常规可出现血小板、白细胞和(或)红细胞减少；尿常规镜下可见血尿、微量蛋白尿等。7.肝脏生化：可有血清转氨酶、胆红素升高和(或)白蛋白降低五、辅助检查颅脑CT检查：双侧豆状核区可见异常低密度影，尾状核头部、小脑齿状核部位及脑干内也可有密度减低区，大脑皮层和小脑可示萎缩性改变。头颅MRI检查：异常信号常见于基底节，其次在丘脑、脑干和齿状核，T1加权像为低信号和稍低信号，T2加权像为高信号。病灶双侧对称为其特点。肝脏B超：常显示肝实质光点增粗甚至结节状改变五、辅助检查五、辅助检查肝活组织检查WD患者早期的肝组织学改变类似于非酒精性脂肪性肝病和脂肪性肝炎，也可有自身免疫性肝炎的典型病理学改变，随着肝病的进展可出现肝纤维化及肝硬化。为此，不能单纯依靠肝活检明确诊断，肝活检未发现明显肝损伤也不能排除WD的诊断。肝脏超微结构改变在病理学评估中有重要意义，但其分析对标本的处理要求较高，不易作为常规检查项目开展。肝细胞脂肪变阶段的肝活检标本的超微结构检查可见特异性的线粒体改变，表现为线粒体内嵴空间增加伴嵴突顶部膨胀而呈现囊状改变。在有效的药物治疗后这些超微结构改变都可逆转。五、辅助检查基因检测1.间接基因诊断：在有先证者的情况下，可采用多态标记连锁分析对家系中其他成员进行间接基因诊断。2.直接基因诊断：对临床可疑但家系中无先证者的患者，应直接检测ATP7B基因突变进行基因诊断。我国WD患者的ATB基因有3个突变热点，即R778L、P992L和T935M，占所有突变的60％左右，根据这3个热点可建立PCR-限制性酶切分析和等位基因特异性PCR等简便快速的基因诊断方法。五、辅助检查基因检测六、诊断和治疗诊断：诊断根据四条标①肝病史/肝病征＋锥体外系体征②血清铜蓝蛋白显著降低＜200ng/L，加24h尿铜≥100ug或肝铜增高＞250ug/g(肝干重)③角膜K-F环④阳性家族史确诊WD--符合①②③或①②④？很可能的典型WD--符合①③④很可能的症状前WD--符合②③④可能的WD--符合4条中的2条鉴别诊断：急慢性肝炎和肝硬化、帕金森病、肌张力障碍、亨廷顿舞蹈病、原发性震颤、其他原因的精神异常、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、类风湿关节炎、肾炎及甲状腺功能亢进等。六、诊断和治疗(一)、治疗原则1.早期治疗。2.推荐：终生治疗，除非做了肝移植手术。3.选择适当治疗方案。4.推荐：脑型WD治疗前应先做神经症状评估和脑MRI检查。5.推荐：症状前患者的治疗以及治疗有效患者的维持疗法，可用络合剂或锌剂(Ⅱ级证据)。6.药物治疗的监测：开始用药后应检查肝肾功能、24h尿铜、血尿常规等，前3个月每月复查1次，病情稳定后3个月查1次。推荐：接受络合剂治疗的患者，不管用了多长时间，仍需规则地检查血常规和尿常规。肝脾B超3—6个月检查1次。同时必须密切观察药物的副反应。六、诊断和治疗(二)、驱铜及阻止铜吸收的药物主要有两大类药物，一是络合剂，能强力促进体内铜离子排出，如青霉胺