起重机械安装改造重大修理施工自检记录.doc

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起重机械安装改造重大修理施工自检记录

施工单位名称：

使用单位名称：

设备类别：设备品种：

型号规格：

施工类别：□新装□改造□移装□重大修理

操纵方式：□司机室□地控□遥控□其他

产品编号：

整机自检结论：口合格口不合格

流动作业：口是口否

施工单位：

使用单位：

（盖章）

（盖章）

监检人员（签名）：

监检日期：

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目录

起重机械预期用途（选型）和预期工作环境证明

起重机械安装基础（包括轨道等）验收合格证明

起重机械信息登记表

起重机械施工自检记录表

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一.起重机械预期用途（选型）和预期工作环境证明

索引编号：QZ0001

选用起重机类别：品种：

型号规格：产品编号：

起重机用途（可多选）：

□吊运液态熔融金属□吊运熔融非金属物料

□吊运炽热固态金属□吊运易燃易爆等危险品

□吊运有毒有害危险品□吊运常温固态普通物料

□其他：

起重机使用环境条件：

供电电源：(填写电压和相数)

环境温度是否超过40oC：□是□否

吊运物品对吊钩部位的辐射热温度是否超过300oC：□是□否

使用现场（可多选）：□易燃、易爆气体□腐蚀性气体□有毒有害气体□无

5、潮湿环境：□是□否（露天工作的起重机作为潮湿环境）

6、粉尘环境：□是□否

7、其他说明：

需要的起重机工作级别：

A1、□A2、□A3、□A4、□A5、□A6、□A7、□A8、□其它

使用单位代表：使用单位公章：

日期：年月日

施工负责人：

施工单位公章：

日期：年月日

记事栏：日期：年月日

注：根据“《起重机械安全技术规程》(TSG51—2023)5.1：(2)使用单位应当根据用途、使用频率、

载荷状态和工作环境，选择适应使用条件要求的起重机械，并且对起重机械的选型负责。”

二.起重机械安装基础（包括轨道等）验收合格证明

索引编号：QZ0002

使用单位

起重机械施工单位

设备名称

型号规格

产品编号

经使用单位与施工单位验收起重机的安装基础（包括轨道等），符合设计图纸及相关施工验收规范标准要求,可以进行下一步起重机的安装工作,特此证明。

使用单位负责人：使用单位：（盖章）

起重机械施工单位负责人：

起重机械施工单位

（盖章）：

记事栏：

日期：