青海省医疗机构应用传统工艺配制中药民族药制剂备案.pdfVIP

医疗机构应用传统工艺配制

中药民族药制剂备案表

编号：

声明

我们保证：

①本次备案遵守《中华人民共和国中医药法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和

国药品管理法实施条例》和《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》等法律、法规和规章的规

定；

②备案内容及所有备案资料均真实、来源合法、未侵犯他人的权益；

③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。

如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。

备案事项

备案类型□首次□变更□年度报告

备案事由

制剂基本信息

通用名称规有

制剂名称剂型效

格

汉语拼音期

处方

（含辅料）

处方在本医疗机构是否具有5年□是□否

以上（含5年）使用历史

含法定标准中标识有

处方中药味是“剧毒”“大毒”及现□是□否

否存在以下情代毒理学证明有明确毒备注

性的药味

形

含有十八反、十九畏配□是□否

伍禁忌

配制工艺

（含辅料）

功能主治

用法用量

名称生产企业

辅料信息

执行标准

名称生产企业

包装材料

信息

执行标准

备案机构信息

名称

《医疗机构执年月日至

登记号有效期限

业许可证》年月日

有效年月日至

有无此□有编号

《医疗机构制□有配制范围期限年月日

剂许可证》□无

□无

制剂配制信息

制剂配制

□否

地址

制剂配制

单位名称

是否委托《医疗机有

构制剂许□是

配制效年月日

□是可证》编号