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XXX医院
住院患者（或家属）知情谈话记录
姓名：科室：床号：住院号：
时间：地点：医师：
谈话内容势要
1、初步诊断：
2、诊治计划：
3、预后：
4、其他：患者目前病情尚未平稳，随时可能出现病情进行性加重甚至危及生命，患者住院期间必须留院，不得请假回家，请假无效，否则出现一切后果及意外，患者及家属自行承担，不与我院医务人员发生任何纠纷，签字为据。
患者签字：
家属签名：
第一次知情谈话记录（入院介绍）
第二次知情谈话记录（住院期间谈话）
时间：地点：医师：
谈话内容势要
1、目前诊断及下一步检查计划
2、前一阶段治疗效果下一步治疗打算
3、预后
4、其他
患者签字：
家属签名：
第三次知情谈话记录（出院前）
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