互联网+护理服务知情同意书、评估表、自备药品、耗材使用知情志愿书、录表、医疗废物处置流程.pdfVIP

DB4419/T18-2024

附录A

（规范性）

“互联网+护理服务”流程图

图A.1给出了“互联网+护理服务”流

程图。

图A.1“互联网+护理服务”流程图

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附录B

（资料性）

“互联网+护理服务”知情同意书

表B.1给出了“互联网+护理服务”知情同意书样式。

表B.1“互联网+护理服务”知情同意书

“互联网+护理服务”知情同意书

服务对象姓名：性别：年龄：

您当前申请使用“互联网+护理服务”，请您及家属详细阅读以下服务规定以及服务风险，充分知悉后签名。

一、“互联网+护理服务”费用包括出诊费、治疗费、耗材的费用。

二、出诊人员上门提供“互联网+护理服务”时，服务对象须由有行为能力的照顾者陪同，出诊人员与服务对象需互相

确认身份。提供上门护理服务的护士均为实体医院取得《中华人民共和国执业护士证书》的人员。一旦发现疑似冒充出诊人员

，请及时拨打医院公示电话。

三、出诊人员到达预约地点会启动护理工作记录仪录音录像，至服务结束时录音录像功能停止。该视频仅作为处理用户纠纷

以及护理质量管理的依据。平台承诺将遵守个人隐私管理条例，严格保护服务对象个人信息安全。

四、出诊人员有拒绝超出规定服务范围的要求的权利。出诊人员服务过程中，服务对象及其照护者应予以尊重，积极配合

安排，以便服务顺利开展。

五、为持续改进服务质量，提供服务的机构会开展满意度调查，请您配合给予客观评价。

六、预约“互联网+护理服务”受理时间前12个小时内取消订单将视为爽约1次，爽约超过3次您的“互联网+护理服务”

信用将受到影响。出诊人员如应约出发后，服务对象取消本次服务，服务对象仍需支付此次出诊费。

七、风险告知：

（一）因服务地点和设备的局限性，选择“互联网+护理服务”可能存在潜在风险，如发生各种突发意外事件，服务对象

和监护人应予理解。

（二）服务对象出现病情变化、不宜继续提供护理服务时，应遵照服务出诊人员建议及时转介到实体医疗机构就诊。

（三）如发生抢救及后续治疗费用由服务对象承担。

八、存在以下情形不适合提供上门服务：

（一）服务对象病情疑难复杂或病情不稳定，上门提供护理服务存在医疗安全风险的。

（二）涉及含有麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品的。

（三）需提供输液等创伤性且医疗安全风险大或对操作环境有特殊要求的护理项目的。

（四）超出常规护理服务项目范畴的其他情况。

本协议一式两份，服务对象与提供“互联网+护理服务”医疗机构各执一份。

服务对象知情：我方已认真阅读以上文字内容，同意积极配合。

服务对象签名：签名日期：年月日

如果服务对象无法签署知情同意书，请服务对象代表在此签名：

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服务对象代表签名：与服务对象关系：签名日期：年月日

医方签名：签名日期：年月