医养结合老年人能力等级评估表、评估细则表.pdfVIP

DB42/T2324—2024

A

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附录A

（资料性）

老年人能力等级评估表

表A.1给出了老年人能力等级评估表。

表A.1老年人能力等级评估表

1.自理能力评估□分2.基础运动功能评估□分

分级指标评分

4.感知觉与社会参与评估□分

3.精神状态评估□分

□0级能力完好：总分92

□1级轻度失能：总分66~91

老年人能力等级分级□2级中度失能：总分46~65

□3级重度失能：总分30~45

□4级完全失能：总分0~29

□0级□1级□2级□3级□4级

老年人最终分级等级

说明1：处于昏迷状态者,直接评定为能力完全丧失(完全失能)。若意识状态改变，应重新

进行评估。

说明2：有以下情况之一者,在原有能力级别上应提高一个级别:

①确诊为呆(FO0~FO3)；

补充说明

②精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病(F04~F99);

③近30天内发生过2次及以上照护风险事件(如跌倒、食自杀、自伤、走失等)。

注:说明2中FO0~F99是ICD-10(国际疾病分类第10次修订本)精神和行为障碍诊断编

码号

服务

拟入住功能专区

等级

评估人员签名：（医生）、（护士）日期：年月日时分

家属签名：日期：年月日时分

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