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医疗器械产品型号覆盖差异性预评价报告
（有源EMC）
样品名称
生产企业
主检型号及
样品构成
（样品照片见附件1）0
申请
覆盖型号
（样品照片见附件1）0
样品差异性
说明
差异性对照表见附件20
本公司承诺覆盖型号的所有差异性已经在本评价报告中充分说明，所提
送检单位
供的差异性检测项目已经过全面评估，这些检测项目完全足够考核各覆盖型
自评价
号与主检型号性能的差异。
送检单位
本公司所提供的样品、配件及文件资料（证书）全部真实有
真实性申明效，若有任何不一致，本公司愿承担由此产生的一切法律责任。
**
（盖章）
年月曰
**
□通过预评价
□未通过预评价
□建议补充以下材料
检测机构
预评价
签名：（盖章）
年月曰
**
附件目录
附件
序号附件名称备注
序号
附件样品照片（包含主检型号照片、覆盖型号照片）
1
1
附件差异性对照表
2
2
附件关键元器件清单（包含主检型号、覆盖型号）
3
3
附件差异性试验项目
4
4
**
附件1:样品照片（主检型号、覆盖型号整机照片）
要求：照片应清晰，各组成部分均应在照片中，文字性内容应清晰可见，差异性
部分应在照片中反映，应为彩色照片
**
附件2:差异性对照表
主检型号覆盖型号
工作原理
结构组成
技术参数
电路结构
机械结构
（外壳结
构，是否屏
蔽、接地）
运行模式
关键
元器件
主要接口
（接口类
型，数量，
滤波情况）
主要线缆
（线缆类
型，数量）
**
接地情况
样品摆放
（台式或
落地式）
其他
备注：/
填表说明：
1、主检型号信息按表格要求简要描述，覆盖型号与主检型号相同的注明相同，不同的单独描述
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