腹腔镜术前准备及术后监护.pptVIP

肥胖患者，脐孔穿刺角度为90度是安全的，其他情况血管损伤风险高患者头低臀高位时，骶岬与脐孔位置变近腹膜后大血管损伤绝大部分可以在手术过程中因循环不稳发现，套管针进腹后任何突发的生命征恶化（呼气末CO2下降、血压下降、心率加快）均提示致命性血管损伤；严重的腹膜后或盆腔血管损伤，可因腹腔内压升高，头低脚高位而不显著，术后心动过速、血压下降、过度腹胀、腹部伤口渗出均应怀疑01腹壁血管损伤可于术中戳卡活动性出血发现，术腹壁皮肤颜色、切换附件局限性血肿有助于识别持续性出血，有些情况出血可以流到较远的地方，形成直肠旁或外阴血肿02血管损伤的识别手术创面和电凝部位的持续性出血（例如：肌瘤瘤窝、胆囊床、前列腺床）01术中由于气腹的压迫作用，广泛的出血不易发现，进行性的出血表现为血流动力学的不稳、凝血功能的异常等02非血管性出血表现为触诊皮下捻发感，呼气末CO2压增高01如果气体扩散至颈部，可能是胸腔纵膈气肿发生的指征，术后应警惕高碳酸血症、气胸和心血管虚脱02如面部或巩膜水肿可能存在喉部水肿，拔管后有气道阻塞的危险03出现以下情况应考虑气胸：通气困难（如气道压力增高或肺顺应性降低）；不明原因的血氧饱和度降低和血液动力学变化04皮下气肿的识别腹腔镜手术

术前准备及术后监护腹腔镜系统是一种集内镜技术和图像显示技术于一身的先进医疗设备，广泛应用于内、外、妇科的临床诊断和微创治疗中，适用于多种妇科疾病的诊治。腹腔镜可以使妇科医生获取精确诊断的同时，对妇科疾病进行相应对症治疗，从而避免了盲目开腹手术避免了体壁神经和肌肉切断，切口小而轻微，对肥胖患者尤为突出内脏干扰小，术后恢复快：相对于开腹手术平均提早24小时恢复，术后住院日缩减1/2-1/3切口灵活，便于多病联治：例如胆结石合并下腹疼痛的患者，可以在一次麻醉的条件下进行切除胆囊，同时探查右下腹、盆腔子宫双附件，必要时进行跨学科腹腔镜联合手术传染疾病危险小，手术人员安全腹腔镜手术优越性目前，欧美国家妇科腹腔镜已成为一种常用手段，占其手术量的70-80%。在妇科腹腔镜手术发展的起源地，法国莱曼费郎医院，腹腔镜使用量达到95%以上患者筛选特殊病人的术前评估及准备麻醉前评估手术器械准备手术前准备腹腔镜手术术前评估及准备患者的一般状况、术者经验及手术设备成为腹腔镜能否进行的关键禁忌症包括不适宜在腹腔镜下进行的手术和诊断；其次还包括具备手术指征，但腹腔镜手术相对危险性增高的医学情况0102低容量性休克、急性大出血：腹腔内出血使视野变暗，病灶定位困难，因而需要比腹腔镜更快的方法进行检查；气腹与体位加重血液动力学的不稳定性严重心肺系统疾病（心功能不全、中重度肺功能不全）：气腹压迫下腔静脉，回心血量减少，心功能失代偿；CO2的吸收加重高碳酸血症，诱发心律失常；头低位使膈肌上抬，降低呼吸潮气量急性弥漫性腹膜炎：常伴肠麻痹，严重肠胀气极易引起肠道损伤和探查困难大的腹疝及膈疝：气腹使疝内容物压入疝孔发生崁顿严重肠梗阻出血性疾病未得到控制123456绝对禁忌症1既往腹部手术史或感染性肠道疾病，严重盆腹腔粘连2过度肥胖或消瘦5器官移位或扩大：肾脏、脾脏的增大及胃下垂的患者术前应了解增大脏器的边缘位置4巨大盆腹腔肿块：肿块的大小不做为决定因素，由术者技术决定320周以上的妊娠相对禁忌症肥胖患者腹壁厚，插入腹腔镜困难，选较长的戳卡，脐孔正中垂直进针010102消瘦的患者存在更大危险，前腹壁和腹主动脉距离短，腹壁薄，穿刺力度应小于预期，把持戳卡靠近尖端的地方，保持穿刺角度减小到25—30度02肥胖和消瘦的病人特殊病人的术前评估及处理器官增大或腹部包块的患者肝脾肿大或腹部包块的病人，应在术前充分体检，结合B超明确增大脏器、肿块的位置边界并定位，提前选定穿刺点（穿刺点最好远离包块10CM以上）手术医生应意识到麻醉插管困难，误入食道，胃可能膨胀到穿刺足以损伤的位置，穿刺前应进行胃减压高危因素：手术史、子宫内膜异位症、既往盆腹腔感染性疾病史(结核、脓肿等）01术前应充分了解上次疾病、手术的名称、手术过程，对粘连程度及部位进行初步评估02强调术前肠道准备：充分的肠道准备，意味着即便是在发生肠道机械性损伤的时候，可以进行修补术而不只是造瘘术。包括术前一天无渣流质、术前晚口服甘露醇、术前晚及术晨清洁灌肠03疑有脐孔粘连或前腹壁广泛致密粘连的病人，可采用左上腹穿刺04肠管损伤高危患者左上腹穿刺点血栓性疾病高危患者高危因素：年龄大于40岁；大手术（尤其是盆腹腔、下肢）；需卧床休息长于4天；瘫痪；既往血栓性疾病史；恶性肿瘤；肥胖；静脉曲张、下肢水肿；妊娠或产褥期；雌激素治疗；血液系