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腔镜乳腺癌保乳手术2024(全文)

乳腺癌保乳手术旨在切除包含肿瘤的部分乳腺组织，同时尽量保留正常的乳腺组织，以达到既能去除病灶，又能维持乳房外观的目的。一般切除范围包括肿瘤本身以及肿瘤周围一定范围的乳腺组织，切缘需经术中冰冻切片和术后石蜡病理学评估。开放保乳手术切口较大，术后恢复时间较长，且通常在乳房表面留下较大瘢痕，美容学获益不明显，因此临床推广应用受限。随着腔镜技术的发展，腔镜乳腺癌保乳术也已展开应用。但是腔镜乳腺癌保乳手术作为新术式，其争议与共识并存，还需深入探讨。一方面，该术式具有创伤小、恢复快、美容学效果好等优点。另一方面，腔镜乳腺癌保乳手术也面临着安全性问题的争议。本文深入分析腔镜乳腺癌保乳手术的争议与共识，旨在为临床医生对该术式提供更全面的认识，以便在治疗决策中做出更合适的选择。同时，也为进一步研究和改进该术式提供方向。

1腔镜乳腺癌保乳术概述

20世纪90年代，基于6项乳腺癌保乳手术的前瞻性随机对照试验结果，美国国立卫生研究院对于早期浸润性乳腺癌的外科治疗进行了专题研讨并达成共识[1-6]。共识建议大多数患有I、Ⅱ期乳腺癌的女性病人采取保留乳房的外科手术治疗。而随着腔镜技术的发展，腔镜乳腺癌保乳术开始应用于临床。

1.1腔镜乳腺癌保乳术的原理腔镜乳腺癌保乳术是在腔镜技术的

辅助下，通过小切口完成乳腺肿瘤的切除和腋窝淋巴结的清扫。手术过程中，通常将手术切口选择在腋窝，切口长度3~5cm,位置隐蔽且不在乳房表面留下瘢痕，以此作为手术入路。单孔腔镜保乳术利用腔镜器械对病变的乳腺组织进行切除，在高清摄像头的辅助下，手术视野得以精细化，从而有效减少手术创伤，使病人术后恢复更快[7]。

1.2建立操作空间乳房是实质性器官，不存在天然的腔隙，因此腔隙的建立是进行手术操作的前提。2008年提出的溶脂法成为前期腔镜乳腺癌手术的主要建腔方法[8-9]。其优势在于操作简单，初学者容易掌握。近10年来，腔镜乳腺癌外科治疗技术不断发展、成熟，非溶脂法的经腋窝切口单孔腔镜乳腺癌外科手术由于其相对溶脂法更好的肿瘤学的安全性，逐渐发展为建腔的主要选择[10-11]。

1.3腔镜下手术的精准性腔镜技术通过在病人体内置入腔镜器械，将手术区域可视化放大，从而实现更精确的操作。在腔镜下，术者可以清晰地看到手术区域的血管、神经等重要结构，减少对周围组织的损伤。同时，腔镜手术可使用超声刀、电凝钩等器械，可以更精确地进行组织分离和止血。此外，腔镜保乳术还可以利用亚甲蓝等染料精准“锚定”切缘，让定位更精准，最大限度保留正常组织，同时把肿瘤及部分周围组织完整切除干净。有文献报告，配合术前导丝定位，在肿瘤未完全切除离体前，使用钛夹标记肿瘤外侧缘，以便更精准地判断离体后肿瘤切缘[12]。

2腔镜乳腺癌保乳术的争议

2.1肿瘤学安全性

2.1.1肿瘤切除范围腔镜手术通过间接视野进行操作，对于肿瘤边缘的判断可能不如传统开放手术直接。在开放手术中，术者可以直接触摸肿块，凭借手感更精准地确定肿瘤边界，从而确保足够的切除范围。而

腔镜下主要依靠术前影像学检查结果(如乳腺超声、钼靶、磁共振等)来确定肿瘤位置和边界，有学者主张通过染料标记切除范围，但这一过程可能存在一定误差。而且，一些微小的肿瘤卫星灶可能较难通过影像学检查及腔镜下操作发现，存在切除不完全的风险，可能会影响病人的局部复发。

关于切缘阴性的定义，不同研究存在差异。2014年，美国肿瘤外科协会建议乳腺癌保乳手术的切缘阴性标准应遵循“noinkontumor”原则，即只要保证切缘无肿瘤累及即可[13]。Bundred等[14]认为仅确保墨染切缘处无肿瘤不充分，并建议乳腺癌保乳手术切缘阴性的目标应当达到无肿瘤切缘1mm。但不同中心不同医生在临床实践中，对于切缘阴性的定义并不统一。

此外，病人行新辅助治疗后，其切除范围和切缘阴性的确定仍存争议。目前，对于新辅助治疗后的保乳手术，尚未明确统一的最佳切除范围和切缘阴性标准。新辅助治疗后肿瘤是否病理完全缓解也会影响切除范围和切缘阴性的判定。如果病人达到病理完全缓解，是否可以缩小切除范围仍需行进一步的临床研究证实。

2.1.2溶脂过程的潜在风险乳腺组织中皮下脂肪丰富，腺体内有大量韧带连接皮肤和腺体，使得乳腺组织结构高度致密，缺乏手术操作空间，需要选择合适的建腔方法。《乳腺癌腔镜治疗专家共识与操作指导意见(2019)》提出建立操作空间可选择溶脂法或非溶脂法[15]。溶脂法行腔镜乳腺癌手术是指通过注射膨胀液溶解脂肪，并使用吸引