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深度解读ESH高血压管理指南领悟精髓择善而从

中国医学论坛报?2013-07-03?

6月15日，在意大利米兰召开的欧洲高血压学会（ESH）第23届科学年会上，ESH与欧洲心脏病学会(ESC）一路发布了《》。这无疑成为本次会议的最大亮点之一。中国医学科学院阜外心血管病医院张宇清教授对该指南的更新要点进行了深度解析，使咱们能全方位的了解指南精髓内容。

一、新版指南更新特点

宗旨不变，注重教育性

与前2版指南一致的是，新版指南仍然强调其是一部教育性的指南，并非简单指导医生如何做具体的检查和开具处方。因此，新版指南篇幅必然比较长，非高血压专业的医生阅读起来可能会感到内容冗长、可读性不强，但深切阅读即可发现，新版指南将高血压领域最近几年来相关进展进行了超级细致的论述，可谓一部经典的临床高血压实用教科书。

证据分级细化，专家共识为精髓

与前版指南类似的是，新版指南由ESH和ESC别离选派专家参加指南撰写，并指定了共42名专家作为指南审阅人。与前2版指南相较，新版指南中的诊断和医治建议第一次按照推荐类别和证据水平对证据进行了分级。这一直是ESC指南的标准模式，而与既往ESH所制定指南的风格不同。这种方式比较适用于涉及诊治范围比较窄、证据相对比较集中的疾病，而对于高血压这样涉及广大不同人群及归并众多临床疾病和并发症的疾病而言，真正证据水平较高的建议并非占多数，因此在很多方面也需要采用专家共识。

咱们应在概念上有大体的认知，即应熟悉到证据缺乏（evidencelack）不等于反面证据（evidenceagainst），因此，由专家智慧凝结出的共识在高血压指导原则方面仍是不可或缺的，而这种智慧的凝结也需要此后研究的证据加以验证。因此，新版指南不仅是为现有问题提出建议，也为未来研究指出了重点方向，这正是这部指南的精髓所在。

基于必威体育精装版证据，更新重点突出

与相较，新版指南在篇幅上略有缩减。新版指南重点增加了流行病学、高血压管理策略等章节，偏重于血压测量和难治性高血压方面的更新较多，论述的内容更为丰硕，对血压的起始医治水平和血压目标值进行了重点修正。在新版指南的证据中，发表于2007年后的参考文献约占三分之二，这充分表现出指南的制定反映了必威体育精装版的研究进展。

二、流行病学

新版指南中增加了最近几年来关于欧洲高血压及相关疾病流行病学趋势的数据，特别强调在西欧致死性脑卒中的发生率已显著降低，而东欧某些国家的致死性脑卒中还有所增多。同时指出，冠心病预防更应强调按照整体心血管风险进行综合干与，主要原因在于大多数高血压患者常归并多重心血管危险因素。以上内容组成了新版指南中诊断评估、医治干与建议的大体理论和实践基础。

3、诊断

概念不变，诊室外血压受关注

新版指南一方面仍坚持诊室血压与心、脑、肾、血管并发症的发生呈独立持续性相关，另一方面也强调诊室外血压测量（家庭自测血压和动态血压）一样与上述并发症间存在这样的关联性。

按照诊室血压和诊室外血压方式概念的成人血压水平和高血压诊断标准与2007年版指南相同，未做更改。这充分反映出通过连年临床干与及流行病学研究，高血压的概念不太可能再有颠覆性的改变。

风险分层趋于细化和合理化

新版指南重点参考了欧洲的系统性冠心病风险评估（SCORE）模型对整体风险评估更新，这与2012年ESC在《》中提出的风险评估方式结果较吻合。这次修定更细化了其中内容，对慢性肾脏病不同阶段和归并或不归并其他危险因素的糖尿病患者进行了区分，再也不将代谢综合征列入危险分层（表1）。就此，专家委员会指出，代谢综合征的概念和诊断标准有多个，目前表格中列出的3个危险因素与90%以上的代谢综合征重叠，因此风险分层表中未再列入代谢综合征。整体看来，这样的细化分层加倍合理，细致分类也很有必要，但对一般临床医生，掌握起来可能会加倍困难。

诊室血压的诊断地位仍不可替代

新版指南强调，诊室血压测量仍是高血压筛查、诊断及管理的“金标准”，但其局限性促使诊室外血压测量愈来愈多地被用于高血压诊治。诊室外血压测量包括动态血压监测和家庭血压测量，二者各有不足、彼此补充，但并非彼此替代，参考动态血压的诊疗进程常有更多高血压专科医生参与。这两种方式均有助于检出白大衣高血压和隐蔽性高血压，且初步队列研究显示，这两种异样的血压类型可能与临床不良预后相关，前者危害稍弱。另外，新版指南也提出，由于含汞血压测量装置逐渐被淘汰，包括电子血压计在内的非含汞血压计将在医院中更多利用，有条件的话可尝试在诊室设立自动血压计，由患者自行测血压，这样可减少白大衣效应。同时测血压时应记录心率。

多项研究显示，对临床具有明确应用价值的动态血压参数仅包括白天、夜间及全天平均血压值，而最近几年来涌现的一些动态血压衍生指标，如血压变异的参数、血压晨峰和血压负荷等，仍处于临床研究阶段，尚不具有临床普遍应用的条件